肿瘤外科护理查房

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直肠癌护理查房

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患者基本资料姓名：////性别：男 年龄：66 床号：30病区32床 住院号：//// 入院日期：//// 入院诊断：直肠癌

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患者基本资料过敏史：无既往史：无高血压、糖尿病、心

脏病等重要疾病史；无肝炎、结核等传染病史

手术史：无家族史：否认

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简要病史患者于5月前出现腹泻，每天约4-5次，呈 米糊状，伴里急后重感，偶伴有少量便血，色 暗红，伴轻度腹痛，5个月来上诉症状反复，为 进一步诊治，拟“直肠癌”收治入院。 发病来，神志清，精神可，食欲可，夜眠 安，小便无明显改变，大便如述，体重无明显 增减。

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简要病史遵医嘱行术前肠道准备(禁食 能全素； 补液；口服维生素K 硫酸镁 肠道抗生素), 后评估患者腹部、肛门无殊。2011-9-30,患 者在连硬+全麻下行“经腹骶直肠癌根治术”, 术后医嘱予外护Ⅰ级，禁食、补液、止血、止 吐、抗炎、保胃等治疗。术后胃肠减压管、腹 腔引流管、导尿管在位且通畅，引流液性状、 量等正常。

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简要病史2011-10-2,拔出镇痛泵，遵医嘱改为外护 Ⅱ级，停心电监护、鼻塞吸氧，减少输液量， 夜班时患者诉肛门排气。

2011-10-3,拔除胃肠减压管。2011-10-6,饮食改全流，停部分输液。

2011-10-7,患者出现肠瘘，医嘱予禁食， 加强抗炎，补液治疗；患者主诉双足背处疼， 测肌酐、尿素氮正常，急诊双下肢血管B超无殊， 医嘱予消炎痛。

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简要病史2011-10-13,医嘱改全流饮食，评估患者 无腹胀、腹痛等不适。 2011-10-17,患者双下肢无不适，医嘱停 碳酸氢钠等治疗。 2011-10-18,患者精神好，情绪稳定，腹 腔引流管在位通畅，引流液极少。

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入院体格检查T 36.1℃,P 78次/分，R 20 次/分，BP 130/55mmHg,皮肤、 黏膜无黄染，巩膜无黄染。颈 软，气管居中，甲状腺无肿大。 全身浅表淋巴结未触及。两肺 呼吸音清，未闻及啰音。心率 78次/分，心律齐，各瓣膜区 未闻及杂音。双下肢无浮肿。 神经系统无异常。

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入院体格检查肛门指检：肝门周围未及异常。直肠左侧壁可及 3cm×2cm菜花样肿块，下 缘距肛门5cm,上缘距肛 门7cm,占肠腔1/2周，质 硬，基底活动度差，指套 无染血，淋巴结未及。

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辅助检查 2011-9-27 CT示下段直肠Ca伴邻近盆壁 多枚淋巴结侵及；心电图示频发室性早搏、 ST段改变；X线示右第五肋弯曲走形 2011-9-28 病理诊断书示直肠送检组织符 合管状腺癌伴坏死 2011-9-29 心超示左室壁增厚，左室舒张 功能下降，左房增大，主动脉窦部及升部 增宽

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辅助检查 2011-10-11 病理诊断书示直肠溃疡型中低分化腺癌，浸润肠壁全层；送检上切缘 组织未见癌浸润；肠周淋巴结(1/14

)见癌 转移 2011-10-17 彩超示两下肢大动脉中-内膜 增厚，两下肢深静脉无明显异常

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11种戈登形态健康感知-健康管理形态：患者有饮酒 史40年，吸烟史30年，戒烟4年，无药 物过敏史。患者的医从性状况良好。 营养-代谢形态：患者平时食欲良好， 不偏食。 排泄形态：患者便血伴大便性状改变， 小便正常。 活动-运动形态：患者平时生活完全自 理，偶有做运动。

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11种戈登形态认知--感知形态：患者对自己的健康 很关心，担心手术后的身体状况。 睡眠-休息形态：患者平日睡眠良好， 刚入院时睡眠不佳，手术后睡眠质量 尚可。 角色-关系形态：医护人员与患者沟 通无语言障碍，患者家庭关系和睦， 病友关系融洽。 自我感知-自我概念形态：患者直肠 癌术后，自我感觉一般，但能积极配 合医务人员进行治疗和护理。

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11种戈登形态应对-应激耐受形态：平时遇到较大 问题通常与家人商量决定。目前重大 问题是此次生病住院。 性-生殖形态：患者29岁结婚，夫妻 关系融洽，家庭和睦，有1子2女。 价值-信仰形态：患者无宗教信仰， 目前认为健康最重要。

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术前护理诊断1. 营养失调：低于机体需要量

2. 焦虑：对直肠癌治疗缺乏信 心 3. 知识缺乏：缺乏有关术前准 备知识

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术前护理措施1.术前应摄入高蛋白、高热量、 高维生素、易消化的营养丰富 的少渣饮食。 2.给予患者心理护理，关心体 贴病人，及时解答患者的疑问， 尽量满足患者的合理的要求， 鼓励患者积极应对疾病，树立 患者的信心。

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术前护理措施3.肠道准备：禁食、补液、 口服维生素K以及肠道抗生 素等；术前给予恒康正清 口服(开水冲泡2000ml,首 次口服1000ml,以后每15 分钟口服250ml) 4.备皮、置管

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术后护理诊断1.有体液不足的危险

2.疼痛

3.有感染的危险4.自立缺陷

5.康复知识缺乏

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有体液不足的危险

与术中失血、术后手术也可能有 出血倾向和伤口引流量多有关。 (1)护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率 平稳，尿量>30ml/h. (2)护理措施 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、 皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料 及其引流量等。 2)病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。 3)根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加液 体输入量。

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