市、省级招标代理机构名录申请表

附表一

宁德市市级

招标代理机构名录申报表

申 报 企 业： （公章）

填 报 日 期： 年 月 日

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填 表 须 知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于通过综合实力评分的工程招标代理机构申请进入宁德市招标代理机构名录库。

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处理。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除评分保留一位小数外，其余均为整数。

五、工程招标代理机构在表二填写达到《宁德市房屋建筑和市政基础设施工程建设项目招标代理机构比选办法（试行）》第十条规定评分标准和条件的项目。

六、表四、表五由市外工程招标代理机构填写。

七、表三中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写；兼营工程招标代理业务的，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员的基本情况。

八、表二、表三、表五栏目不足者可另附页。

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机构法定代表人声明

本人郑重声明： 本机构此次填报的《宁德市市级招标代理机构名录申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《宁德市建筑和市政基础设施工程建设项目招标代理机构比选定办法（试行）》第八条第（二）至（七）项规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 机构法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日

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一、工程招标代理机构基本情况

机构名称 营业执照 注册号 招标代理 资格等级 注册资金 证书有效期 万元（以最近工商营业执照上证明的为准） ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） 详细地址 ××街（路、道、巷、乡、镇）邮编 ××号（村） 法定代表人 技术经济 负 责 人 营业 范围 其他工程建设资质（格）（如工程监理资质×级、工程造价咨询资质×级等） 情况 注册资格 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 联系电话 职称和执业 ××××××× 招标代理资格至 年 月 日 机构代码 联系电话 - 4 -

二、申请入库前三年内在宁德市辖区内代理 依法必须公开招标的房建和市政基础设施工程项目

序号 1 … 2 … 3 … 4 … 5 … 6 … 7 … 8 … 9 … 10 … 11 … 工 程 名 称 100万元以内的施工项目 … 100-500万元的施工项目 … 500-1000万元的施工项目 … 1000-3000万元的施工项目 … 3000 -5000万元的施工项目 … 5000 -1亿元的施工项目 … 1亿元以上施工项目 … 50万元以下勘察、设计、监理项目 … 50万元以上勘察、设计、监理项目 … 100万元以下货物项目 … 100万元以上货物项目 … 招标人 … … … … … … … … … … … 招标代理工招标代理内容 程中标金额（万元） … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 中标通招标人招标人知书发联系人评价意出时间 和电话 见 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … - 5 -

填表说明：

1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致； 2、“招标人”一栏与招标代理合同中委托单位的公章一致； 3、“招标代理内容”一栏与委托合同中载明的内容一致； 4、“招标代理工程中标金额”与中标通知书中载明的内容一致； 5、“招标人联系人和电话”、“招标人评价意见”一栏与《福建省

福建省建设项目招标代理机构管理试行办法》（闽建法[2002]148号附件2）附表的内容一致；

6、附件材料中每项业绩的证明及《建设工程招标代理评价意见表》材料排放顺序同本表。

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三、工程招标代理机构在宁专职技术人员名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 … 姓名 ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× …… 是否身份证 学历 职称及专业 交纳号 码 社保 ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× …… …… ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× …… 执业注册 证书类别 及等级 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× …… 执业注册 证书号 （执业印章号） ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× …… 从事招标代理业务年限 填表说明：

1、按注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写； 2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表； 3、其他从业人员是指相应工程经济技术人员； 4、社保金是指是否在合同期内在本单位交缴社保金。

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四、市外工程招标代理机构在宁分支机构情况

分支机构 名称 分支机构 联系电话 分支机构 负责人 在宁工商营业执照注册 号 在宁税务 登记证号 在宁分支机 构详细地址 在宁分支机构固定办公 M 场所面积 填表说明：

1、“分支机构名称”一栏与在宁工商营业执照的名称一致； 2、“在宁分支机构固定办公场所面积”与产权证或租赁合同一致。

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2分支机构 传真号码 固定和移动 电话号码 工商注册时间 年 月 日 税务登记时间 年 月 日 邮政编码 五、市外工程招标代理机构在宁分支机构

办公设施和管理规章制度情况

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× - 9 -

六、评分表

序号 评分项目 达标情况 100万元以内施工项目 个 100-500万元施工项目 个 500-1000万元施工项目 个 自评分 评分 - - 备注 1000-3000万元施工项目 个 3000-5000万元施工项目 个 1 前三年业绩情况 5000万元-1亿元以上施工项目 个 1亿元以上施工项目 个 50万元以内勘察、设计、监理项目 个 50万元以上勘察、设计、监理项目 个 100万元以内货物项目 个 2 100万元以上货物项目 个 注册资本（万元） - - 相应专职技术人员 前三年被记录不良行为和行政处罚情况 合计得分 被记录不良行为 次 被行政处罚 次 3 在宁办公场所（M2） 4 5 6 - - 市建设局会同市发改、财 政部门审查意见 宁德市建设局（代章） 年 月 日 填表说明： 1、“自评分”一栏由申报单位填写； 2、“市评分”一栏由市建设局会同市发改、财政部门初评后填写； 3、“前三年被记录不良行为和行政处罚情况”在“自评分”、“市评分”栏中按负分填写。

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附表二

宁德市省级

招标代理机构名录申报表

申 报 企 业： （公章）

填 报 日 期： 年 月 日

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填 表 须 知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于省级名录库的二十家招标代理机构申请进入宁德市招标代理机构名录库。

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处理。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字。

五、表三中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写；兼营工程招标代理业务的，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员的基本情况。

六、表二、表三栏目不足者可另附页。

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机构法定代表人声明

本人郑重声明： 本机构此次填报的《宁德市省级招标代理机构名录申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 机构法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日

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一、工程招标代理机构基本情况

机构名称 机构地址 企业资格等级 证书有效期 注册资金 ×××××××××××××× ×××××××××××××× ×××× 证书编号 ×××××××××××× 万元（以最近工商营业执照上证明的为准） 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 联系电话 法定代表人 ×××× 传 真 分支机构情况 分支机构名称 分支机构地址 在宁工商营业执 照注册号 在宁税务 登记证号 分支机构 负责人 在宁分支机构固定办公场所面积 姓名 联系电话 ×××× ×××× 税务登记时间 身份证号 移动电话 ×××××× ×××××× 工商注册时间 ×××××××××××××××××××× ×××××××××××× 邮 编 ×××××× ×××××× ×××××× 联系电话 邮 编 ×××××× ×××××× ×××××× 营业范围 平方米 工程建设类执业注册资格人员××人，其中具有注册造价工程师执业资格人员××人 具有中级以上职称专职人员××人

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二、工程招标代理机构在宁专职技术人员名单

序号 姓名 学历 职称及专业 是否本单位交纳社保 身份证 号 码 执业注册 证书类别 及等级 执业注册 证书号 （执业印章号） 从事招标代理业务年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×× ××××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× 填表说明：

1、按注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写； 2、 本表人员与《工程建设项目招标代理机构分支机构备案申请表》中的

人员一致

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三、工程招标代理机构在宁分支机构

办公设施和管理规章制度情况

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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三、工程招标代理机构在宁分支机构

办公设施和管理规章制度情况

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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