4.2.1.1b医疗质量考核表（较完整） - 图文

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）

科室： 日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简5、知情告知 单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每7、合理用药 项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征8、合理检查 的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分 查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未9、合理治疗 征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分 10、查对制度 11、单病种管理与临床路径 12、“三基三严”培训、考核 13、医疗质量与持续改进 14、各科室各质控报表数据准确，上报医务部 15，不良事件与隐患上报 16、医疗安全与持续改进 每发现一次违规者扣5分 未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣） “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分 漏报一例扣5分 小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分 5 5 5 10 10 5 5 15 分值 10 扣分 存在的问题 1、依法执业 2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 3、行为规范 4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 10 5 5 5 5 10 15 1 考核部门：

考核人签名：

考核内容 17、五个敏感制度执行情况 18、入、出院诊断符合率≥95% 考核方法与评分标准 分值 5 扣分 存在的问题 执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 每低于标准1%扣2分 5 5 10 10 10 19、平均住院日≤12天 每超过一日扣2分 20、危重病人抢救成功率≥80% 21、治愈好转率≥85% 22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历 24、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（具体标准见《处方检查合格标准》） 25、入院3日确诊率≥95% 26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 28、开展成份输血比例≥90% 每降低1%扣2分 每降低2%扣2分 发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差＞10%扣10分/份 每下降1%扣2分 每下降1%扣2分 每下降1%扣2分 10 5 5 每降低1%扣2分 5 每降低1%扣2分 5

2 考核部门：

考核人签名：

住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）

科室： 日期： 得分：

考核内容 1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行 5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充 考核方法与评分标准 执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚 查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分 每少一次扣5分 分扣值 分 存在的问题 20 20 10 10 查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分 未及时会诊扣5分/次。（晚上的急6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，会诊，值班医师必要时请示二线值急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应班医师，完成会诊）。未完成扣10具备主治医师以上资质 分/次 7、查对制度 病人的各种治疗、检查与查每发现一例未执行扣5分 房时 10 10 10 8、病历书写：入院记录（入院24小时内），入院记录、首次病程录、抢救记录首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6未在规定时间内完成，扣5分/例20 小时内），病程记录应在规定时间内完成 次。病程记录未完成，扣3分/例次 9、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善 10、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续） 11、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 12、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 13、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 14、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 15、执行医疗技术规范及操作常规 16、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 不及时归档扣1分/份天 执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理 下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次 10 10 10 执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次 10 每降低2%扣1分 每发现一次违规，扣3分 每发现一例违规者扣5分 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分 10 20 10 10

3 考核部门： 考核人签名：

住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）

科室： 日期： 得分：

考核内容 1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 考核方法与评分标准 执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚 查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分 20 10 分值 扣分 存在的问题 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行 5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充 查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分 未及时扣5分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次 凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理 需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次 记录内容不完善（如患者姓10 20 10 20 10 10 10 每少一次扣5分 10 6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质 7、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作 8、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等 9、执行重大疑难手术报告审批制度 10、手术记录 手术情况、经过、术中 4 考核部门：

考核人签名：

考核内容 发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成 11、无非计划再次手术及无严重术后并发症与一般性失误 12、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 13、无菌手术切口感染率≤0.5% 14、查对制度 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查 15、病历书写 首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成 16、病历归档及时。病人出院后7日内病历应及时归档并书写规范、完善 17、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续） 18、医嘱制度 下达及执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 19、入院、出院、转科、转院 严格按医院制度执行 20、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 21、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 22、执行医疗技术规范及操作常规 23、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 考核方法与评分标准 名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理 分值 扣分 存在的问题 发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分 每降低1%扣5分 每上升0.5%，扣5分 10 10 20 发现一例扣5分 10 首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次 不及时归档扣5分/份 执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理 执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次 发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分 10 10 20 20 10 每降低2%扣1分 10 每发现一次违规，扣3分 每发现一例违规者扣5分 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分 20 10 10

5 考核部门： 考核人签名：

麻醉科医疗质量考核表（100分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 1、监督执行手术分级管理制度 未执行，每发现一例扣5分 10 2、麻醉死亡率≤0.02% 未做到不记分 抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分 5 3、严格执行无菌操作 10 4、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符 5、手术前、后访视病人，要有访视记录 一项未做到扣2分 5 抽查病人病历，一项未做到扣2分 5 6、有麻醉同意书并签名 抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分 10 7、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分 评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分 10 8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人 9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内） 10、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析 11、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血 发现一人次未做到者扣5分 10 以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分 20 查统计报表，未做到扣5分 5 输血指征未符合要求的扣2分/例次 5 6 考核部门：

考核人签名：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 12、积极参与疑难、危重病人的术前讨论 征求临床医生意见，根据反馈意见评分 5

医技各科室医疗质量通用考核表（100分）

科室： 日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员1、依法执业 或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 2、认真履行岗位职责，迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查遵守劳动纪律 擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 10 10 分值 扣分 存在的问题 3、行为规范 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行处理。 10 4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 5 5、医患沟通 尊重患者权利 未做到扣5分 5 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚 10 7、查对制度 8、科内质控 每发现一次违规者扣10分 未做到扣10分 10 10 9、各科室各质控报表内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3数据准确，上报医务部 分；未上报扣10分 10 7 考核部门：

考核人签名：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 10、“三基三严”培训、“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达考核 100%，1人以上不合格扣10分 10 11、医疗安全 小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理 10

检验科工作质量考核表（100分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项 抽查每日质控记录，每缺1次扣1分 缺相关记录，每缺1次扣0.5分 有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分 未做到不记分 一项未做到扣1分 分扣值 分 10 存在的问题 1、各室建立表操作程序（SOP文件） 2、各室坚持每日室内质控 3、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录 4、实验室生物安全管理 5、建立投诉处理程序 6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符 10 5 10 5 5 无双签、误报或延迟报告延误7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查 诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次 8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室 9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本 根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理 未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分 10 10 5 8 考核部门： 考核人签名：

考核内容 考核方法与评分标准 分扣值 分 存在的问题 10、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平 未达到省级水平扣10分 10 11、按《医疗废物管理条例》，各种检验污物，严格消毒后处理 12、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录 13、危急值报告制度 未做到不记分 5 未做到不记分 根据举报、投诉，查记录，发现一例扣2分 5 10

药剂科工作质量考核表（200分）

日期： 得分：

考核内容 1、门诊、住院部窗口服务质量： （1）每一配方窗口候药人数少于10人 （2）发药袋上写清药名及用法 （3）保证发药准确无误 （4）耐心解释病人的询问 （5）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改 2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续 3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符 4、严格执行查对制度 5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限 6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格 7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务部 8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议 9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 抽查现场，检查工作，一项未做到者扣3分 20 未做到一项，一例次扣5分 10 不符合《麻醉药品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，10 帐物不相符扣4分（并另行处理） 发药发生差错一次扣5分，发错10 药造成后果另行处理 抽查处方，发现一例扣0.5分/张 该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分 10 10 根据举报、投诉，发现一例不作10 为扣5分，情节严重者另行处理 根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另20 行处理 摆放零乱扣3分/窗，发现过期、20 9 考核部门： 考核人签名：

考核内容 入库时间、失效期清楚 10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚 11、严格禁止新药临床试验 12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整 13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果 14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整 15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施 16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训 17、每月及时上报各种统计报表，及时上报医务部、药事管理委员会等 18、科主任每月按质控要求检查科内工作质量，做好记录 考核方法与评分标准 淘汰、变质药品扣10分，并另行处理 现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分 违反规定不得分，并另行处理 投诉处理记录不完善扣1分 合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次 查看记录，不完善扣1分/例次 未建立病历扣1分；未签署《知情同意书》扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分 无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分 未及时完成不得分 查看记录，未做到不记分 分值 扣分 存在的问题 10 10 10 10 10 10 10 5 5 放射科（CT）工作质量考核表（100分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 1、按照《放射诊疗管理规定》，严格执行质量管理控制表并有整改措施 查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次 10 2、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务 3、严格执行影像资料的保存、使用流程等 4、X片检查阳性率≥70%、CT检查阳性率≥70% 一例未做到扣2分 工作人员未按流程不得分，未达到规定要求扣1分 降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分 急诊影像≤30分钟；常规影像≤10 10 10 5、报告及时、规范、有审核 2小时；大型影像设备（如CT）、造影等≤48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次 10 10 考核部门：

考核人签名：

考核内容 考核方法与评分标准 对错误的诊断报告有上级医师分值 扣分 存在的问题 6、报告单诊断准确，内容完整 的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分 本院医师未符合签发一例扣210 7、严格执行影像报告的分级审核、签字 分。不按签收制送报告单一次扣1分 8、对员工有防护培训、健康档案 9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录 10、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于4次，有记录 11、科主任每半年到临床征求意见 无记录不得分，记录不完善扣2分 查看相关记录，记录不完善扣1分 每缺一次扣2分，无记录不得分，并追究相关责任人 未做到不评分。做的不好，酌情扣分 未做到不得分。做的不好，酌情扣分 10 5 5 10 5 12、开展临床随访每月至少一次 5

超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）

日期： 得分：

分值 扣分 考核内容 考核方法与评分标准 存在的问题 1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间≤30分钟 无特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延不记分 10 11 考核部门：

考核人签名：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 报告内容与病人情况不符一例扣32、报告及时、准确、规范，有审核 分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分 10 3、报告单一律由本院医师复核发出 未做到，不得分 5 4、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字 随机抽查报告单，未达到规定要求的不得分 5 5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录 未建立制度不得分，执行缺陷扣5分 10 6、业务培训、进修资料完整 无相关记录不得分 5 7、科主任每月按质控要求检查工作，做记录，及时填报统计报表，报质控办 不按时完成不记分 5

门诊医疗质量考核表（100分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 12 考核部门： 考核人签名：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊 如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意 10 2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历 未执行不得分，书写不完善扣1分/份 10 3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2严格执行医保规定 分，情节严重者另行处理 抽查100人份，每减少1%扣2分 抽查门诊病历，发现一份扣2分 10 4、门诊病历书写率≥95% 10 5、门诊病历书写合格率≥90% 每降低1%扣2分 10 6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》） 7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 8、就诊病员登记漏记率少于5% 每降低1%扣2分 10 每降低1%扣2分 10 每增加1%扣2分 10 9、疫情报告准确、及时并有登记 报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分 5 10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成） 根据门诊工作任务完成情况记分 15

急诊（科）医疗质量考核表（100分）

日期： 得分：

13 考核部门：

考核人签名：

考核内容 1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治，专科专治 2、接受“120“院前调度，医护人员5分钟内随车出诊 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 发现一例次违反规定扣2分，造成严重后果者另行处理 未达到要求不得分，造成严重后果者另行处理 10 10 3、急救设备器材完好 未达到要求不得分 5 4、危重病人收治入院必须有医护人员护送 发现一例未做到扣2分 5 5、急诊病历书写率达100%（含留观病历） 每降低1%扣1分 6、病历书写合格率达90%以上 7、处方书写合格率≥95% 8、危重病人抢救成功率≥80% 9、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病历上记载 10、危重病员的科内抢救必须在病情改善，允许转送时才收入病房，不准不经抢救或处置直送病房 急诊手术、入院、转诊流程合11、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通 理。任一流程≤20分钟；急诊会诊不超过10分钟。未达要求扣2分/例次 12、准确、及时进行疫情报告，做好登记 漏报一例扣2分，未报不记分 13、急诊留观时间原则上不超过48小时。平均≤72小时 14、急诊科管理工作质量（每日科主任参加科内交接班，参加危重病人抢救，每月检查急诊工作质量，按时上报有关报表等） 15、完成指令性任务 未完成不得分 未做到不记分 发现一例未做到扣5分 每降低1%扣1分 每降低1%扣1分 每降低1%扣1分 发现一例次未做到扣2分（查病历记载） 5 5 5 5 10 10 5 5 未做到一次扣2分 5 10 5 留观病历书写质量评估表（100分）

项目 书写要求 缺陷内容 扣分 扣标准 分 存在的问题 14 考核部门： 考核人签名：

项目 书写要求 缺陷内容 首页空白 扣分 扣标准 分 5 2 2 1 5 2 18 4 存在的问题 病案 首页 5分 1、基本项目填写完整准确。 2、所有的诊断、操作名称需填写不全或漏填 写全称，诊断主次排列有序。 诊断填写错误或有遗3、要体现三级医师负责制，漏 应有上级医师亲自签名。 无上级医师签名 缺主诉 重点突出，简明扼要。 主诉描述欠准确、书写不全 缺现病史 描述与主诉不相关或主要症状描述不清 无与本次留观有关的重要阴性症状及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 无诊治经过或一般情况 重点不突出，描述不规范，术语不准确 主诉 5分 现病史 18分 1、要求必须与主诉相关、相符。 2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出。 3、有必须的鉴别诊断资料。 4、有诊治经过及一般情况的叙述。 4 3 1 5 2 18 5 2 2 5 既往史和其他病史 5分 重要的或与本病诊断相关的既往史及过敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录有无预防接种史、输血史。 缺既往史 既往病史及其他病史记录有重要缺陷 无体格检查 体格 检查 18分 要求全面、系统地进行记录，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有专科或重点检查。 辅助 检查 5分 将重要的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。 1、规范地书写诊断全名称，未明确诊断的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首先应考虑的可能诊断。 2、一旦诊断明确或有其它疾病发现，应及时修正或补充诊断。 1、根据诊断订出进一步检查计划和治疗方案。 无专科或重点必要的检查 查体记录不准确或表格填写有遗漏或错误 阳性体征未按要求进行描述 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏 缺诊断 诊断书写不全或诊断名称书写不规范 修正或补充诊断不及时 无诊疗计划 2 10 3 3 诊断 10分 诊疗 计划 10 15 考核部门： 考核人签名：

项目 10分 书写要求 2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。 缺陷内容 诊疗计划不全面、不具体 无医患沟通记录 扣分 扣标准 分 4 存在的问题 2 病程 记录 18分 1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。 2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。 3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。 4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。 5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。 6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。 7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。 8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。 9、抢救病人应有抢救记录。 10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。 11、要有注意事项交代及写出医嘱 未做到 2 未做到 2 未做到 1.5 无会诊记录 1 会诊记录书写不规范 0.5 未做到 特殊检查或治疗无患者或家属同意书 无记录 记录不规范、不准确、不全面 无抢救记录 2 1 1.5 0.5 2 未记录症状、体征 1 未做到 1、所有记录语言通顺，运用术语正确。 2、各种签名清楚能辨认。 3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。 4、病历续页完整。 5、用钢笔书写，无涂改。 6、护理记录规范、完整。 在病历中摹仿或代替他人签名 书写不规范、有漏项或涂改 病历续页无姓名、住院号、页码号 未做到 未做到 1 1 1 1 1 1 医嘱 及书写 6分 16 考核部门： 考核人签名：

项目 10分 书写要求 2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。 缺陷内容 诊疗计划不全面、不具体 无医患沟通记录 扣分 扣标准 分 4 存在的问题 2 病程 记录 18分 1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。 2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。 3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。 4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。 5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。 6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。 7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。 8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。 9、抢救病人应有抢救记录。 10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。 11、要有注意事项交代及写出医嘱 未做到 2 未做到 2 未做到 1.5 无会诊记录 1 会诊记录书写不规范 0.5 未做到 特殊检查或治疗无患者或家属同意书 无记录 记录不规范、不准确、不全面 无抢救记录 2 1 1.5 0.5 2 未记录症状、体征 1 未做到 1、所有记录语言通顺，运用术语正确。 2、各种签名清楚能辨认。 3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。 4、病历续页完整。 5、用钢笔书写，无涂改。 6、护理记录规范、完整。 在病历中摹仿或代替他人签名 书写不规范、有漏项或涂改 病历续页无姓名、住院号、页码号 未做到 未做到 1 1 1 1 1 1 医嘱 及书写 6分 16 考核部门： 考核人签名：

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