腹部创伤症状诊疗常规

腹部创伤症状诊疗常规

【临床表现】由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异。

1．肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管受损主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血表现。

(1)面色苍白。

(2)脉搏增快、细弱、脉压变小，休克。

(3)持续性腹痛，一般不很剧烈。

(4)腹肌紧张、压痛、反跳痛也不如空腔脏器破裂时

2．胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。

（1）上消化道损伤时，漏出的胃液或胆汁对腹膜的强烈剌激导致剧烈腹痛，腹膜剌激征典型。

（2）下消化道操作时，漏出物的化学剌激征较轻，腹膜炎体征出现较晚，呈渐进性，感染中毒症状较重。（3）胃、十二指肠损伤可有呕血。

（4）直肠损伤可有呕血。

3．腹部以外的严重创伤，如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等常比腹部伤更引人注目，从而掩盖后者，造成诊断错误。【院前处理】

1.有威胁生命的损伤，如气道阻塞、张力性气胸、心脏损伤

等应优先处理危及生命的情况。

2.建立静脉通路，尽管积极的液体复苏目前存在争议，但仍

作为医疗标准。

3.转运至就近医院。

4.生命体征正常并不能排除重要的腹内病损。

【急诊检查及诊断】

（一）基本检查

1．详细了解受伤时间、暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位，以及受伤后到就诊时的病情发展经过。

2．腹部开放伤，易得到及时的诊断和处理，但也应注意穿透伤的入口或出口不在腹部，仍有穿透腹膜，伤及脏器的可能。

3．闭合伤的诊断相对困难，有以下情况应考虑有腹内脏器损伤：

(1)早期出现休克。

(2)有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

(3)有固定的腹部压痛和肌紧张。

(4)呕血、便血、尿血。

(5)腹部出现移动性浊音。

(二)进一步实验室检查

l．血常规，生化(包括BUN、转氨酶、淀粉酶等)检查，尿常规，便常规。

2．查血型并交叉配血备用。

3．完善术前检查，如胸片、心电图等。

4．动脉血气分析，酸中毒有助于诊断低血容量性休克和指导复苏。

5．X线检查，最常用的胸片、平卧位及左侧卧位腹平片，根据需要拍摄骨盆片。

6．腹腔穿刺液的性质往往提示损伤的脏器。

7．诊断性腹腔灌洗(方法详见相关章节)，在腹部钝伤的情况下，诊断性的腹腔灌洗查得红细胞计数超过100，000／mm3，白细胞计数超过500／mm3，或发现胆汁、粪便、食物残渣等应视为阳性，这些伤员应进行剖腹探查术，而诊断性腹腔灌洗术检查结果为阴性的伤员不能完全除外腹腔损伤，需要严密观察并反复检查。

B超检查有助于腹腔内游离性液体定位，表明内出血。

腹部cT检查对诊断腹膜后脏器和实质性脏器损伤很有效。

【急诊治疗】

1.存在多发伤时，必须从整体出发，全盘考虑，合理安排处

理创伤所带来的各种问题的顺序。

（1）解除气道梗阻，维持气道通畅是首要的一环。

（2）迅速控制外出血。

（3）处理开放性气胸或张力性气胸。

（4）建立静脉通路，通常是2条，尽快恢复血容量，纠正

休克。

（5）进展迅速的颅脑损伤，如硬膜外血肿，应紧急处理。2．下胃管引流胃内容物，减轻胃扩张，并减少误吸的危险，还可以解除由于膨胀的胃压迫膈面引起的呼吸窘迫。

3．放置导尿管。

4．有开放性伤口的患者，应用破伤风抗毒素1500u，肌注。5．穿透性腹部损伤，应尽早剖腹探查，尤其是合并以下情况：

(1)休克。

(2)腹膜炎体征。

(3)腹腔内游离气体。

(4)消化道出血。

(5)严重血尿。

6．闭合性腹部创伤的探查指征为：

(1)有明确的腹膜刺激征。

(2)有腹腔游离气体。

(3)腹腔穿刺或灌洗阳性。

(4)胃肠道出血。

(5)持续低血压，而难以用腹部以外的原因

7．一旦决定手术，应尽快完成手术前准备血、留置胃管及尿管等。

8．有空腔脏器损伤的患者应用静脉抗生素

【住院指征】

1．手术后的病例。

2．诊断性腹腔灌洗术或cT检查结果未确定者。

【出院指征】

1．腹部刺伤经证实未伤及筋膜的伤员，在急诊室观察无异常者可出院。

2．疑有腹内脏器损伤的患者，若未作适当观察期以排除疑问，即使体检和影像学检查无异常发现，也不可出院回家。

实质性脏器破裂

A．肝损伤

【临床表现】

1．急性失血引起的全身症状，可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

2．局部体征包括右上腹部触痛，肌卫、腹胀、肌强直、反跳痛。

3．右胸部、下肋部及腹部的挫伤、擦伤或穿透伤，提示可能有潜在的肝损伤。

4．肝损伤常合并有右下肋骨骨折。

5．体检肝损伤的诊断既不灵敏，也无特异性。

【病理生理】

1．肝脏占据右上腹部的大部分，很容易受到损伤。

2．评估肝脏损伤时，损伤机制和运动力量是重要因素．对钝性创伤，应采集有关任何减速性或挤压性暴力；对穿透伤，应采集有关武器的种类与口径、射击距离、刀或刺人物的长度信息等。

3．肝损伤按严重程度分级，范围从肝包膜下血肿和撕裂伤到严重肝破碎。

【院前处理】

1.由入院前运送人员讲明损伤机制的详情。

2.若大量失血危及生命，即开始建立静脉通路。

3.穿透性伤口或脱出脏器，应用生理盐水湿敷。

【诊断】

1.基本检查体检对肝脏损伤既不特异，也不敏感。对严重

腹创伤患者，务必客观评价腹内出血和肝损伤。

2.实验室检查血液学的实验室对肝损伤的诊断没有特异

性。

3.影像检查腹部X线平片有一定价值，床旁超声检查可

显示腹内积液和其它提示肝损伤的结果，是早期检查的首选手段，诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏，而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示肝损伤的程度及邻近器官的损伤，患者必须病情足够稳定才可接受CT检查。

【鉴别诊断】与疽腔内的其他损伤，腹膜后损伤、胸部损伤相鉴别。

【治疗】

1．初步治疗

ABC步骤(包括颈椎制动)

(1)需要时控制气道，可有合并伤包括闭合性颅脑损

(2)吸氧，心电监护，无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道，包括中心静脉通道。

(4)液体复苏，开始输注2L晶体液(生理盐水或林格氏液)，随后根据需要输人血制品。

2．急诊治疗。

(1)急性创伤和血流动力学不稳定。推测有腹内出血损伤者，可紧急剖腹探查。

(2)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者，行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术，有助于确诊。

(3)在评估判定损伤时，应尽早实施辅助性诊断。

(4)操作有阳性结果提示，随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤，常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查，随后再做超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗取决于有明显腹腔内出血体征，据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者，

应行剖腹术。如血液动力学稳定，没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为孤立性的肝损伤者，可考虑非手术治疗。

对55岁以上的患者，创伤的耐受力及生理代偿能力均已下降。不应按惯例考虑非手术治疗。

【人院指征】凡明确需行剖腹术或须动态观察血细胞压积变化的肝损伤患者。

【出院指征】凡肝损伤的患者都不应出院。

B脾脏损伤

【临床表现】

1．脾脏是腹腔内最易受损的器官。

2．急性失血所致的全身症状可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

3．局部体征左上腹压痛，左肩胛区放射性疼痛，腹胀、腹肌强直、反跳痛。

4．胸、肋或腹部挫伤、擦伤、穿透伤提示可能有潜在的脾脏损伤。

5．物理检查对诊断脾损伤即不特异又不敏感，需作辅助检查。

【受伤机制及病理生理】

1．机动车辆事故是腹部钝性伤的重要致伤原因。

2．评估患者可能脾损伤的受伤机制及机械运动特性是重要因素。

3．住院前向提供病史者采集以下细节

(1)钝性伤：任何减速或挤压性力，暴力方向为垂直或水平。

(2)穿透伤：武器的特征(种类与口径)，发射时距离，刀或刺器的种类和长度。

4．钝伤性脾损伤系冲击腹前壁的外力在前腹壁与胸廓后壁或脊柱问挤压脾脏所致。

5．穿透伤所致的脾损伤，可为单纯裂伤或脾实质完全破碎。6．脾损伤按严重程度分级由包膜下、轻度破裂、重度破裂以及严重脾粉碎。

【院前处理】

1．建立静脉通道，因出血是主要威胁生命的原因。

2．穿透伤或脏器脱出应以生理盐水湿敷。

【诊断】

1．基本检查物理检查对脾损伤既无特异性又无敏感性，需作辅助影像学检查。

2．实验室检查血液学检查对脾损伤无特异性。

3．影像学检查腹部X线平片无价值，床旁超声检查可显示腹内积液和其它提示脾损伤的结果，是早期检查的首选手段。诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏，而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示脾损伤的程

度及邻近器官的损伤，患者必须病情足够稳定才可接受CT 检查。

【诊断】

1．初步治疗ABC步骤

(1)需要时控制气道，可有合并伤包括闭合性颅脑损伤。

(2)吸氧，心电监护，无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道，包括中心静脉通道。

(4)液体复苏，开始输注2I．晶体液(生理盐水或林格氏液)，随后根据需要输入血制品。

2．急诊治疗

(1)急性创伤和血流动力学不稳定，推测有腹内出血和脾损伤者，可立即行剖腹探查。

(2)大部分急性脾损伤患者血流动力学稳定，或经较少液体复苏而很快稳定病情。

(3)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者，应尽早行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术．有助于确诊。

(4)操作有阳性结果提示，随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤，常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查，随后再作超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗

1)有明显腹腔内出血体征，据诊断措施有手术指征者和非

手术治疗失败的患者，应行剖腹术。

2)根据脾损伤的程度决定脾切除还是保留。

3)血液动力学稳定，没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为单一脾损伤者可考虑非手术治疗。

4)对55岁以上的患者，受伤的耐受力及生理代偿能力均已下降，不应按惯例考虑非手术治疗。

5)儿童患者非手术治疗认为是安全的。

【人院指征】凡明确需行剖腹术或需动态观察血细胞压积变化的脾损伤患者。

【出院指征】尤症状，客观检查证实无脾及其他器官受损者可出院。

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