中药治疗急性或重症胰腺炎或慢性胰腺炎放入护理研究进展

中药治疗急性或重症胰腺炎或慢性胰腺炎急性或重症胰腺炎或慢性胰腺炎

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摘要 目的 探讨中药治疗急性或重症胰腺炎或慢性胰腺炎放入护理研究进展方法 将皖北煤电集团总医院2009年1月至2010年1月入院治疗的50例急性或重症胰腺炎或慢性胰腺炎患者采用中医药治疗措施，并给予全程护理取了显著的临床效果。结果 症状减轻，病程缩短。结论 正确及时全方位的治疗措施，提升了临床胰腺炎治疗效果，细致的全程护理措施减轻了患者心理负担，摆脱不良因素的干扰，能及早发现和防治并发症，提高患者的生存率，对非手术中药治疗胰腺炎具有重大的意义。

关键词 急性或重症胰腺炎或慢性胰腺炎； 中药治疗； 护理研究进展

胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为急性及慢性二种。

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，故又称急性出血性胰腺坏死。好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然

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发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。根据其严重程度可分为轻型急性胰腺炎及重型急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP），虽然AP总的死亡率为2%~10％，但SAP的病死率仍高达30％以上[1]。重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的一种危重病，并发症多，病死率高，治疗费用高。目前本病的早期以非手术治疗为主，包括禁食和胃肠减压、纠正体液失衡和微循环障碍、抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法、镇痛、解痉、预防和治疗感染、营养支持、中医中药等。经大量的临床和实验研究表明，中西医结合治疗能明显提高疗效，单味中药或中医专方联合西医治疗已成为SAP治疗方案的重要组成部分[2]。

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显，症状隐匿，发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病。

重症胰腺炎是指胰腺出血，坏死，伴有腹膜炎、休克，多器官功能障碍等各种并发症，病死率高 。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例急性重症胰腺炎患者均为我科住院病人, 其中男性30 例, 女性20 例。年龄24~ 83 岁, 平均( 37 + 0.5) 岁。发病时间最短2h, 最长72h, 平均( 13.1+1.2) h。所有患者的诊断标准参照《内科学》和 《重症急性胰腺炎内科规范治疗建议》共同拟定。临床诊断至少应该满足以下三项中的两项: 上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3 倍以上; X 线断层成像或磁共振有急性胰腺炎的变化, 同时有胰周广泛渗出和( 或) 胰腺坏死、以及伴(不伴) 胰腺脓肿等改变; 器官功能衰竭。

1.2 治疗方法

1.2.1中医药治疗：所有患者均予禁食,生大黄保留灌肠; 服用柴芍承气汤, 主要有: 柴胡、厚朴、白芍、黄芩、枳实、生大黄、木香、芒硝, 随症加减, 以促进肠蠕动及减少肠道细菌过度繁殖等。疗效以患者每日解3~ 5次大便为宜。

1.2.2 结果： 50 例患者中并发急性呼吸窘迫综合征3 例, 急性肾功能不全、消化道出血各1 例, 胰腺假性脓肿5 例, 死亡3 例, 其余患者经治疗痊愈出院。

1.3 诊断标准 参照1996年第六届胰腺外科学术会议《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》［3］。（这相应放在前面，按习惯是先诊断再治疗，不符合工作习惯）

1.4讨论 急性胰腺炎是一种严重的分解代谢疾病，发病机制有众多因素的参与，如胰酶引起自身组织的消化、胰腺的微循环障碍、氧自由基的作用、内毒素等，可导致全身脏器的损害，病情发展迅速，甚至危及生命，尤其是重型胰腺炎病人由于剧烈全身炎症反应和全身性感染引起呼吸困难、休克、多器官功能障碍。治疗中如何控制其发展是提高急性胰腺炎治愈率和降低病死率的关键。按中医理论，急性胰腺炎系由肝胆失疏，湿热蕴结之病机，进一步演变为热毒炽盛，瘀热内阻，或上迫于肺，或内陷心包，或热伤血络则谓之重型。其病机之关键是实热血瘀。因此，以通腑泄热、活血化瘀为治疗大法。方中大黄、芒硝相互为用，峻下热结之力甚强。大黄、芒硝排出大量肠内细菌及毒性物质。试验证明，大黄还

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有抑制胰酶活性和增加胰液流量的作用，具有较强的利胆、促进肠蠕动，减轻毛细血管的渗出，抑制肠道菌群和内毒素的移位的作用。配合芒硝水解后产生硫酸根离子，不易被肠壁吸收，存留肠内形成高渗溶液，阻止肠内水分的吸收，使肠内容积增大，引起机械刺激，促进肠蠕动而致泄。灌入中药后肠蠕动增加，通过泻下作用排除大量毒性物质和肠道内细菌，从而通过减少内毒素血症及肿瘤坏死因子的水平，抑制诱发多器官功能衰竭，降低病死率。也减轻病人的腹胀，缓解病人的呼吸困难及缺氧程度。本组采用中药汤剂直肠内灌注起到了良好的作用，既可以促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，促进肠道减少胃肠道细菌易位所致感染；又可以减轻病人腹胀，促进黄疸消退，减缓病人症状。同时，直肠内中药灌注无胃管内注药所引起的腹胀、腹部不适，且用药后导泻作用显著，腹胀减轻明显，病人乐于接受。芒硝外用能起到清热解毒、行气止痛、活血化瘀和消肿软坚之功，加之冰片有清热消肿、止痛的功能。同时外敷促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内炎症及肠壁水肿，减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短住院日。

1.5 预后凶险，主要表现在其诱发的全身炎症反应综合征，最终导致多器官功能障碍。而有效地治疗是全身炎症反应综合征改善AP预后的关键。而对全身炎症反应综合征的防治焦点在于拮抗内毒血症及炎性介质的释放。而诸多研究表明，中药在治疗由胰腺引起的全身炎症反应综合征方面有许多西药不能替代的作用。我们给予基本支持治疗的基础上，采用中药治疗，中药与西药协同针对AP发病的各个环节，迅速改善胃肠功能，抑制和降低胰腺分泌，减轻毒物对机体的损伤，进而加速胰腺功能恢复，对于防止初期胰腺炎进一步缺血坏死起到了积极作用，使一些病例可不经过进展期而直接进入恢复期[4]，从而提高了治愈率，降低了病死率。且药源丰富，使用方便，费用较低，适用于AP的综合用药。 2 对慢性胰腺炎的中药治疗国内目前尚无统一的辨证分型标准，仅局限于个别经验报告，现分析如下：

2.1脾胃虚弱型［5］食欲不振，倦怠乏力，大便溏薄，脘腹胀满，肠鸣，纳谷不化，稍进油腻则大便次数明显增多，面色萎黄，消瘦，舌苔白厚或白厚腻，脉缓或虚弱。治以健脾理气，方选参苓白术散加减或香砂六君子汤。本型在临床中最为常见，病程较长，病情较重，而且日久会导致气滞血瘀。

2.2气滞血瘀型［5］证见腹痛拒按，痛如针刺，痛处固定，上腹部扪及包块，压痛明显，舌质紫暗，脉沉涩。治以活血化瘀，行气通络止痛，方以膈下逐瘀汤加减。多见于慢性胰腺炎发作日久者，病情较重，由气及血，属正虚邪实阶段。

2.3肝气郁滞型［6］症见脘腹胀满，疼痛拒按，恼怒常使病情加重，嗳气、矢气痛减，苔薄，脉弦。治以疏肝解郁，理气止痛，方选柴胡疏肝散加减。本型发病与情志不遂、饮食不节有关。

2.4脾虚食停型[7]症见脘闷纳呆，食后上腹部饱胀不适，泄泻，大便酸臭或有不消化食物，面黄肌瘦，倦怠乏力，舌淡胖，苔白，脉弱。治以健脾化积，调畅气机，方以清胰汤合枳实化滞丸加减。

2.5肝胆湿热型[7] 症见胃脘、两胁疼痛，厌食油腻，发热，恶心，身重倦怠或黄疸，舌苔黄腻，脉滑数。治以清肝胆，利湿热，方以清胰汤合龙胆泻肝汤加减。

［8］2.6热实结滞型症见脘腹胀满，疼痛拒按，痛连胁背，恶心嗳气，口干口苦，

大便不通，苔黄腻，脉滑数。治以清热通腑，理气导滞，方以大柴胡汤合小承气汤加减。此型多见于慢性胰腺炎复发。

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2.7寒实结滞型［8］症见腹痛，得温则减，胁下胀满，便秘，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。多见于年老体弱者，病程较长，或复发性慢性胰腺炎患者。治以温胰

脾寒，行气活血，方以温胰汤。此型少见。 3 中药治疗方法和材料

3.1 中药配合穴位注射治疗

邱建强等用柴胡疏肝散加减配合穴位注射治疗慢性胰腺炎,取得满意疗效。治疗方法如下，内服柴胡疏肝散加味:柴胡、香附各12g,枳壳、炙甘草、川芎各10g,赤白芍、元胡、鸡内金各15g,炒薏苡仁、丹参、焦山楂各30g,每天1剂,加水800ml,煎至400ml,分早晚2次温服,8周为1个疗程。丹参注射液10ml,双侧足三里穴位注射,左右各5ml,隔天1次,28d为1疗程。治疗期间均不服用其他任何药物,饮食应容易消化,禁酒,避免过饱。该方具有疏肝理气健脾,活血通络止痛的作用。诸药合用可使肝脾调和,气机通畅,腹气通降顺利则腹痛自然缓解,同时配合足三里注射，对脏腑具有调节作用,这种方药配合穴位注射的治疗方法对胃肠具有明显的双向调节功能，所以收到了非常满意的临床效果。

3.2 针灸治疗

张氏[8]报道采用体针治疗慢性胰腺炎，穴位可选用①足三里，下巨虚、内关；②中脘、梁门、内关、阳陵泉、地机；③脾俞、胃俞、中脘。实证，配巨阙、天枢、行间、内庭；虚证配关元、中脘、气海、足三里；无论虚实，都可配膻中。如呕吐、恶心者，可针刺内关、天突、足三里，中强刺激留针30分钟；呃逆，针刺主穴为天突、膈俞、内关，中强刺激，间隔运针。休克，主穴素髎、内关中强刺激，持续运针或加电针，加配人中、中冲、涌泉、足三里，留针或加脉冲电流。中国传统针刺、灸法对慢性胰腺炎的治疗机理有以下几种，英国Watari[9]在研究灸法对四氯化碳所致大鼠胰脏损害的治疗作用发现与机体免疫机能有关的储脂细胞在受损胰腺中增多，而施灸法后储脂细胞数量及体积均增加并紧密地与激活的巨噬细胞接触，几乎所有的胰腺腺泡和胰岛细胞均恢复正常。渡边清刚

[10]在研究针刺对胰外分泌功能的影响中发现针刺脾俞、胃俞、章门、中脘并适当加电针，对胰外分泌功能有一定的影响，认为针刺将会成为胰腺功能障碍的有效辅助疗法。狩野义宏在选针刺中脘、天枢、气海、肝俞、脾俞、大肠俞等穴对大鼠的死亡率及胰腺、肝组织老化的超微形态学研究中发现，针刺对防止胰腺、肝脏组织的老化是有效的。

4 结果

随着广大中医学者的不断深入研究，中医中药治疗慢性胰腺炎一定会取得满意的疗效，从而解除更多患者的痛苦。

护理措施

1中医护理1)肝郁气滞：治法：疏肝理气，和胃通里。方药：柴胡疏肝散加味合清胰汤1号加减。柴胡疏肝散重在疏肝理气，主治肝郁气滞。方中柴胡疏肝，枳实、香附理气，三药同用共奏疏肝理气之功;白芍养血柔肝，并助柴胡解郁清热，与甘草配合缓急止痛和胃;川芎活血，加郁金行气解郁并祛瘀，二药共起止痛之效。清胰汤1号重在清胰通里，主治郁热内结、腑气不降。方中黄芩、黄连。(或胡黄连)清热和胃，木香、元胡理气活血止痛，生大黄(后下)泻热通腑，甘草调和诸药，白芍功效同上。如恶心呕吐重，加半夏、陈皮，或并用生姜汁滴舌。如

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大便秘结重，加芒硝冲服。 (2)脾胃实热：治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤加味合清胰汤1号。大承气汤加银花、连翘、蒲公英，紫花地丁等合清胰汤1号重在清热解毒、通腑攻下，主治热盛于里，腑气不通。方中银花、连翘、蒲公英、紫花地丁清热解毒，祛除里热;大黄、芒硝泻阳明实热，通便存阴;枳实、厚朴下气除满，辅助泻热;柴胡、黄芩清疏肝胆;白芍敛阴止痛并助以清肝胆;黄连清胃除烦，配木香、元胡调理气机，加半夏和胃降浊止呕并以生姜助之，加甘草调和诸药并增加和胃之力。本证型常常兼有较明显血瘀之征象，可选加丹参、丹皮、当归等。口渴重加花粉、芦根。 (3)肝脾湿热：治法：清利肝脾，内泻热结。方药：大柴胡汤加味。大柴胡汤加茵陈、栀子、虎杖、公英、厚朴、郁金重在清利肝脾湿热并泻阳明之热;主治肝脾湿热，阳明热结。方中柴胡疏肝解郁;黄芩、茵陈、栀子、虎杖、公英清热燥湿、清热利湿解毒，并以白芍、元胡相助共奏清利肝胆之功;大黄、枳实、厚朴泻阳明热结;半夏和胃降浊以治呕逆，更以生姜、大枣助半夏和胃止呕并调和诸药。如大便溏而不畅、腹胀纳差等湿热兼脾虚征象明显者加茯苓、白术、陈皮。

2生命体征监测严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量。治疗期间要求患者绝对卧床休息,减少探视人员及次数,保持病房安静,保证足够充分的睡眠时间。康复期可逐步增加活动量,同时可让病区中治疗成功的个案病友与之交谈、沟通,有助于稳定患者情绪,增强其战胜疾病的信心,取得进一步的治疗配合。

3临床症状观察：动态了解患者有无腹肌紧张、腹部压痛程度和范围。药液灌注及灌肠后患者出现腹泻的次数、便量、性状、气味(以每日3~ 4次黄色稀溏便为适度) ,并详细记录。若腹痛呈进行性加重,并出现持续性呕吐和明显腹胀,则提示病情加重,需立即通知医生采取进一步措施。

4.胃管护理：持续胃肠减压,保持有效抽吸胃内容物,减少胃内容物刺激胰液分泌,准确记录引流液的色、质和量。此外,对患者及其家属开展深入浅出的病情宣教,对胃管置入目的、所注药物功效给予耐心细致的讲解。

5 补液及支持对症治疗的护理：遵医嘱详细记录24h出人水量,观察尿量及尿比重,及时补充液体及电解质,维持有效循环血容量,改善胰腺组织局部的微循环是避免病情加重的关键因素。急性胰腺炎容易并发电解质紊乱,故应仔细观察患者的脱水表现。保持输液管道的通畅,控制输液速度,输注药物的合理排序都是完成水电解质和营养药物补充时不可忽视的细节。

6 心理护理：入院初同时护理人员应给予同情安慰与支持,向患者讲述疼痛知识及腹部疼痛过程,使患者心中有数,并教患者分散注意力,如听音乐看电视等使大脑皮层兴奋灶转移,缓解疼痛[11];

,7健康宣教：入院初期, 禁食是必要的。治疗中期遵医嘱可改为清淡流质, 康复后期则忌食油腻食物, 禁暴饮暴食, 告知饮酒与胰腺炎的关系以及少量多餐进食方式的重要性。对于各种因素造成的胆道梗阻而引起的急性胆源性胰腺炎( 胆道蛔虫、胆总管结石等) , 尤其是有黄疸的病例, 内镜逆行胰胆管造影治疗仍是首选之手段。如有高血糖症, 应遵医嘱控制血糖, 防止各种并发症。如并发胰腺假性囊肿者应定时随诊, 如发现腹部包块有不断增大的趋势, 并出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状, 要及时就医。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、

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［12］肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食 嘱患者出院后重在预防, 并反

复向患者交待防止复发的重要性及其预防措施, 嘱其勿过劳, 生活起居有规律。基层医疗单位大多存在技术力量和设备、治疗经费不足等问题, 考虑到急性重症胰腺炎监护措施的局限, 这就要求我们采用更为经济有效的治疗方案和周密细致的护理措施, 以期取得相对短暂的治疗周期。而临床上中西医结合治疗方法的应用在一定程度上弥补了基层医院传统治疗手段的单一情形, 为基层医院治疗急性重症胰腺炎开创了一种新的治疗和护理途径, 故值得在临床上推广使用。

小结 综上所述，可见中药配方与西药配合不仅抗菌消炎，尚有重要意义，AP是

一种全身性疾病，早期由于胰酶的刺激，释放大量的炎症介质和细胞因子进入胰腺和血液循环，引发其他炎症介质产生“瀑布样”连锁放大反应。现出全身炎症

[13]反应综合征，进而造成全身多器官功能障碍及衰竭。过强的炎症反应和异常的

免疫反应还引起肠道运动减弱或消失，肠道内菌群失调、易位上移于肠上皮细胞表面进而穿透上皮进入体内，导致黏膜血流减少和黏膜破损，最终破坏黏膜的屏障功能。此外胰腺微循障碍贯穿于AP发展的整个过程，是水肿性胰炎向出血性胰腺炎转化的一个重要因素，这也为中药的活血化瘀法提供了佐证[14]。

AP的治疗过程中，抑制胰腺外分泌，阻断胰酶激活及细胞因子、炎症介质

的释放及消除或抑制已激活的胰酶和已释入血液的炎症介质，是治疗AP的重要环节。禁食、肠减压可有效的抑制胰酶的分泌，贝脂是一种非肽类蛋白酶抑制剂，它可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，从而抑制急性胰腺炎的病情进展和多脏器损害。生长抑素/奥曲肽是人工合成的生长抑制八肽，具有强力抑制胰腺内、外分泌的功能，它可显著减少胰腺外分泌，尤其是胰酶分泌；降低胰腺血流量，保护细胞。中药清胰汤具有通里攻下、清热解毒和活血化瘀的功效，可阻止和减少有毒物质的吸收。时保护肠道黏膜屏障，减少肠道细菌易位，抑制肠道内毒素的产生，减轻内毒素血症。还能降低血液黏滞度，加快血流，改善胰腺的血流灌注和微循环功能[14]，保护胰腺细胞，促进胰腺组织的恢复，从而可缩短病程。

可见在西医常规保守治疗的基础上配合使用中药清胰汤可作用于胰腺炎的各个环节，减少并发症的出现，特别是对于SAP可有效阻止病情的进一步发展，有较好的临床效果。

AP的预后凶险，主要表现在其诱发的全身炎症反应综合征，最终导致多器

官功能障碍。而有效地治疗是全身炎症反应综合征改善AP预后的关键。而对的全身炎症反应综合征防治焦点在于拮抗内毒血症及炎性介质的释放。而诸多研究表明，中药在治疗由胰腺引起的全身炎症反应综合征方面有许多西药不能替代的作用。我们给予基本支持治疗的基础上，采用中药治疗，中药与西药协同针对AP发病的各个环节，迅速改善胃肠功能，抑制和降低胰腺分泌，减轻毒物对机体的损伤，进而加速胰腺功能恢复，对于防止初期胰腺炎进一步缺血坏死起到了积极作用，使一些病例可不经过进展期而直接进入恢复期［15］，从而提高了治愈率，降低了病死率。且药源丰富，使用方便，费用较低，适用于AP的综合用药。但中药在应用上虑中病即止，以免遇于克伐俦正。而对那些经上述可提高免疫功能，抑制和降低胰腺分泌，加速胰腺功能恢复，对治疗急性胰腺炎或重症胰腺炎

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或慢性胰腺炎治疗临床症状无好转并有恶化或高度怀疑出血坏死性胰腺炎者，则宜尽早手术。

致谢词

本课题在选题及研究过程中得到我的导师胡冬皊老师的悉心指导，从课题的选择到项目的最终完成，胡老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。她严谨细致、一丝不苟的作风一直是我工作、学习中的榜样;他循循善诱的教导和不拘一格的思路给予我无尽的启迪。胡老师多次询问研究进程，并为我指点迷津，帮助我开拓研究思路，精心点拨、热忱鼓励。侯老师严谨求实的态度，踏踏实实的精神，不仅授我以文，而且教我做人，虽历时三载，却给以终生受益无穷之道。对胡老师的感激之情是无法用言语表达的。

感谢胡冬皊老师、班主任谢海兰老师、等对我的教育培养。他们细心指导我的学习与研究，在此，我要向诸位老师深深地鞠上一躬。

皖北煤电总医院院长盛继伦、护理部主任高秀敏、护理部教学秘书陈慧、科主任朱林萍、护士长孙莹等领导同事们为我提供了良好的学习和研究条件，谨向各位同仁表示诚挚的敬意和谢忱。

感谢我的同事张磊、刘金凤、杨芹、三年来对我学习、生活的关心和帮助。 最后，向我的父亲、母亲，焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报。感谢我的老公对我的理解与支持。让我始终有一种积极向上的心态，不断的学习，研究。你们永远健康、快乐是我最大的心愿！

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