医疗广告审查申请表模板

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构 第 一 名 称 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 ？年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 联系电话 6 接诊时间 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播□报纸□期刊 广告时长 □户外□印刷品 □网（影视、声音） 络 □其他 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 提交申请 材料目录 3、经办人及法人身份证复印件。 经办人

身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

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