vte防治手册1.1版

铜川矿务局中心医院

院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册

目 录

第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 1 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 1 第三部分、院内VTE预防建议 2 1. 基本原则 2 2.预防措施 3 3.VTE预防推荐流程 7 4.外科住院评分及预防策略 10 5.内科住院评分及预防策略 12 第四部分、院内DVT的诊治建议 20 第五部分、院内PE的诊治建议 24 第六部分、抗凝出血后的诊疗建议 18

第一部分、住院患者VTE防治工作的意义

静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。

院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。

第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构

一、院内VTE防治管理小组

人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 工作职责：

1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。

5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 二、院内VTE专家小组

人员组成： 工作职责：

1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。 三、各科室VTE防治管理小组

人员组成：科室主任及指定人员或联络员。 工作职责：

1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。

2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。

3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。

4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。 5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。

第三部分、院内VTE预防建议

一、院内VTE预防建议的基本原则

1.由于VTE的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必须进行个体化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;

2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生会诊;

3.即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施;

4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血, 应采取相应治疗措施;

5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。

二、院内VTE预防措施介绍

静脉血栓栓塞症（VTE）在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严重影响了病人的生活质量，甚至是致死。VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）两部分。VTE 作为常见的医疗过程中出现的并发症，是病人住院时间明显延长的的第二大原因，同时也是心血管意外事件导致死亡的第三大原因。DVT 是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变化，如血栓脱落可造成无症状性PE 或致死性PE。如病人未经过正规的治疗，可在DVT 后几年内发生血栓形成后综合征（PTS）

一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义

静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成（DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺栓塞（PE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要原因之一。

二、临床表现

下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。

PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降）。

有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血压降低、不能解释的休克；⑤晕

厥发作；⑥低热、血沉（ESR）增快、黄疸、发绀；⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；⑧原因不明的肺动脉高压，右室肥大；⑨X线片示肺部楔形影；⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。

三、常用检测方法

（1）多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。

（2）D-二聚体（D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ELISA）检查D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer升高。

（3）顺行静脉造影是诊断DVT的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查。

（4）其它检查还包括放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。

四、基本预防措施

1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。

2.积极的活动可以减少VTE的发生。 对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。

3.建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。 五、物理预防措施

包括:梯度压力弹力袜(GCS)、间歇气囊压（IPC)装置以及足底静脉泵(VFP)等。使用物理方法预防VTE发生的原理为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。机械性方法可减少部分患者发生 DVT的危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。

下列情况禁止使用机械性预防措施: l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。

六、药物预防措施

药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药，对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。

常见的出血风险包括:①大出血病史;②严重肾功能不全③联合应用抗血小板药物;④手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术)。

我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝索，Ⅹa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。

1.普通肝素

皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量: 5000 U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。

2.低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)

一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种LMWH都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。

3. Ⅹa因子抑制剂类

1）间接Ⅹa因子抑制剂类：磺达肝癸钠(FondaparinuX) 磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa 适应症:用于髋关节置换 (THR):全膝关节置换(TKR)、髋部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。

剂量:每日2.5mg,皮下注射。

2）直接Ⅹa因子抑制剂类：为新型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。

目前国内批准的适应症:接受择期髋膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量: 10mg口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为5周; 对于接受膝关节手术的患者, 推荐疗程为2周。

4.维生素K拮抗剂(VKAs)

VKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。

5.阿司匹林

阿司匹林是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。 七、院内VTE预防方案 1、对每位入院患者应进行VTE风险评估。具体流程参照住院患者VTE预防流程；外科评估参照Caprini VTE风险评估表；内科评估参照Padua VTE风险评估表。 2、对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防方式，具体包括非药物和药物预防措施。（具体措施见本节五、六） 3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估（见本节九），权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊。 4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书》；一旦发生出血，应采取相应治疗措施(院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程)。 八、院内VTE的临床处置方案 根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。 1、对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。 2、对临床疑诊PE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。对急性高危PE（休克或低血压）及疑难PE患者应及时组织全院VTE多科诊疗协作组会诊，制定诊治方案。 3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。 4、对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。 5、溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书》、《静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书》；一旦发生出血，应采取相应治疗措施(院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程)。 九、药物预防安全性的考量： 如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施 □是否有活动性出血？ □是否有活动性消化道溃疡？ □是否有凝血功能障碍？ □是否有HIT或HIT病史 □是否血小板计数＜100,000/mm^3 □是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？ □肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_____

三、住院患者VTE预防的推荐流程

患者入院/转科/病情变化 手术住院患者VTE危险分层 CapC （Caprini评分） 中/高危 （≥3分） 低 危 （1-2分） 机械预防 极低危 （0分） 内科患者VTE危险分层 （Padua评分） 低危 （＜4分） 基本预防措施 高危 （≥4分） 评估出血风险 是 否 否 评估出血风险 是 肿瘤患者 LMWH/LDUH+机械预防 抗凝延长至4周 机械性预防措施 必要时知情同意 72h内再评估VTE及出血风险并个体化调整

外科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略

外科住院患者VTE评估表

（Caprini评分表）评分 病史 □年龄41-60岁 □肥胖（BMI＞25kg/m2） □不明原因或反复自发性流产 □妊娠期或产后（1月） □口服避孕药或激素替代治疗 □内科患者需卧床（持续＜72小时） 1分/项 □炎性肠病史 □下肢水肿 □下肢静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（1月内） □肺功能异常（COPD） □急性心肌梗死 □充血性心力衰竭（1月内） □脓毒症（1月内） □年龄61-74岁 □石膏固定（1月内） □患者需要卧床＞72h □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥75岁 □VTE病史 3分/项 □VTE家族史 □肝素诱导的血小板减少症（HIT） □其他先天获得性已栓倾向 □脑卒中（1月内） 5分/项 □急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内） 总分 □抗心磷脂抗体阳性 □凝血酶原20210A或因子VLeiden阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸升高 □择期人工髋或人工膝关节置换术 □髋关节、骨盆或腿骨折 □大手术（＞45分钟） □腹腔镜手术（＞45分 钟） □关节镜手术 □中心静脉置管 □计划行小手术（＜45 分钟） □大手术史（1月内） 手术操作 实验室检查 2分/项 合计评分

外科住院患者大出血并发症危险因素评估表

（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）

常规危险因素 □活动性出血 □既往大出血病史 □已知、未治疗的出血疾病 □严重肾功能或肝功能衰竭 □血小板减少症 □急性脑卒中 □未控制的高血压 □腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时或麻醉后12小时内 □同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物 手术特异性危险因素 腹部手术： □男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手术 胰十二指肠切除术 □脓毒症、胰瘘、前哨出血 肝切除术： □肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低 心脏手术： □使用阿司匹林 □术前3天内使用氯吡格雷 □BMI＜25kg/m^2，非择期手术，放5个以上的支架，老龄 □老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长 胸部手术： □全肺切除术或扩张切除术 出血并发症可能会导致严重后果的手术 □开颅手术 □脊柱手术 □脊柱创伤 □游离皮瓣重建手术 外科手术患者VTE危险分层及预防措施

VTE风险分层 非常低危 低危 中危 高危 外科手术 Caprini 0 Caprini 1-2 Caprini 3-4 Caprini ≥5 预防措施 无须特别措施，尽早活动。 物理机械预防或药物预防。 物理机械预防和（或）药物预防。 措施同中危，原则上不能单用物理机械预防，如有出血等高风险因素不能使用药物，应在病程中说明。 备注：

1.VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内。 2.权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理机械预防，待出血风险降低后加用药物预防。

内科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略

内科住院患者VTE表

（Padua评分表）

评分 1分/项 危险因素 □年龄≥70岁 □心脏和（或）呼吸衰竭 □急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 □急性感染和（或）风湿性疾病 □肥胖（BMI≥30kg/m^2） □正在进行激素治疗 2分/项 3分/项 □近期（≤1个月）创伤或外科手术 □活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 □既往VTE（排除浅表静脉血栓） □活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d □已知具有易栓倾向 合计评分 （≥4分 高危 ＜4分 低危） 分值 内科住院患者出血危险因素评估表

有1项即为出血高危 □活动性胃肠道溃疡 □入院前3个月内有出血事件 □血小板计数＜50X10^9/L 2项及以上即为出血高危 □年龄≥85岁 □肝衰竭（INR＞1.5） □严重肾衰竭 □入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房 □中心静脉导管 □风湿性心脏病 □癌症 □男性 内科住院患者VTE危险分层及预防措施

Padua得分 内科住院患者 VTE危险分层 ≥4 ＜4 高危 低危 预防措施 有高出血风险 GCS/IPC机械预防 无须特别措施，尽早活动。 无高出血风险 LMWH/LDUH药物预防 备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内。

第四部分、院内DVT的诊治建议

一、DVT的诊断流程

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。

急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。

患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。对上述患者入院后或手术后先进行深静脉血栓形成可能性评估；对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。

深静脉血栓形成可能性评估 低度可能性 Wells DVT评分≤0分 D-二聚体检测 中、高度可能性 Wells DVT评分≥1分 超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性 超声检查 排除诊断 诊断成立 进一步影像学检查 阴性 阳性 阳性 阴性 排除诊断 诊断DVT 常规抗凝治疗，专科会诊 诊断DVT 排除诊断 *对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。

二、下肢DVT的临床特征评分（Wells评分）

病史及临床表现 肿瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床＞3天或近4周内大手术 沿深静脉行走的局部压痛 全下肢水肿 与健侧相比，小腿肿胀大于3cm 既往DVT病史 凹陷性水肿（症状侧下肢） 有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张） 类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 总分 评分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 判断标准

临床可能性 低度 中度 高度 评分 ≤0分 1-2分 ≥3分 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。

三、DVT的治疗方案

一）、DVT或PE患者抗凝治疗基本原则

腿部DVT或PE且无癌症的患者 腿部DVT或PE且合并癌症的患者 推荐使用新型口服抗凝药NOACs（利伐沙班、推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期疗 （3个月）抗凝治疗 未接受NOACs者建议维生素K拮抗剂 对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物 二）、DVT或PE患者抗凝治疗时程

由手术因素触发 由非手术的一过性危险因素（如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等）触发 首次发作的非触发性（发病原因不明）VTE 腿部近端DVT或PE 长期抗凝：3个月 无论出血风险高低，均推荐长期抗凝：3个月 1.低或中度出血风险：推荐长期抗凝（无计划终止日期） 2.高出血风险： 推荐长期抗凝：3个月 在抗凝终止一个月后，病人的性别和D二聚体水平将影响是停止或延长抗凝治疗 腿部远端DVT或PE 推荐长期抗凝：3个月 推荐长期抗凝至少3个月 二次发作的非触发性（发病原因不明）VTE 活动性肿瘤相关VTE 1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期） 2.高出血风险：长期抗凝：3个月 无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期） 所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗。 三）、DVT急性期溶栓治疗

1、对于急性中央型或混合型DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT）。

2、如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。

四）、DVT急性期的其他治疗方案

1、手术取栓

适应症：1）出现股青肿时应立即手术取栓。

2）对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。

2、下腔静脉滤器置入

适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现PE者。

注：对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。

第五部分、院内PE诊治建议

一、疑似PE患者的诊断流程

PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，我院尚不具备检查条件。结合我院实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，我们医院专家推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。

1.PE临床可能性评估

常用的临床评估标准有加拿大Wells评分表 临床情况 □既往PE或DVT病史 □心率≥100bpm □过去四周内有手术或制动史 □咯血 □肿瘤活动期 □DVT临床表现 □其他鉴别诊断的可能性低于PE 合计评分 临床概率（两分类法） PE可能性低 PE高度可能性

0-1 ≥2 简化版 1 1 1 1 1 1 1 2、PE初始危险分层

对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。

临床疑似PE可能 休克或持续低血压？ 排除新发心律失常、血容量下降、脓毒 血症后，收缩压＜90mmHg，或收缩压 下降≥40mmHg并持续15分钟以上

非高危患者 高危患者 3、PE高危及非高危诊断流程 3.1、非高危患者确诊PE流程

不伴休克或低血压的可疑PE 评估PE的可能性 （临床判断或预测评分） 临床概率为低/中或PE可能性小 临床概率为高或PE可能 D二聚体 阴性 阳性 CT肺动脉造影 阴性排除 阳性确诊 CT肺动脉造影 阴性排除 阳性确诊 不治疗 治疗 不治疗或进一步检查 治疗 3.2、高危患者确诊PE流程

伴休克或低血压的可疑PE 是否可立即行CT肺血管造影 否 是 超声心动图 右心室超负荷 可行CT肺血管 否 是 造影或患者稳定 CT肺血管造影 没有其他检查手段 或患者不稳定 寻找其他引起血液动 力学不稳定的原因 阳性 阴性 PE特异性治疗 直接再灌注 寻找其他引起血液 动力学不稳定的原因

二、PE的治疗方案

1、基于危险度分层的急性PE诊疗策略

临床疑诊PE 是 休克或低血压 否 指南推荐的高危PE的诊断策略 指南推荐的非高危PE的诊断策略 PE确诊 评估临床风险 PESI 或sPESI 中危 PESI分级Ⅲ-Ⅳ PESI分级Ⅰ-Ⅱ 或sPESI≥0 或sPESI≥1 PE确诊 进一步危险分层 右心室形态与功能生双阳性 物标志物 高危 中高危 抗凝；监测；补救性再灌注 单阳性或双阴性 中低危 低危 早期出院 家庭治疗 直接再灌注治疗 住院；抗凝

肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI

指标 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm 收缩压<100mmHg 呼吸频率>30次/分 体温<36℃ 精神状态改变 动脉血氧饱和度<90% 原始版本 以年龄为分数 +10分 +30分 +10分 +10分 +20分 +30分 +20分 +20分 +60分 +20分 1分 1分 - - - 1分 简化版本 1分（若年龄>80岁） - 1分 1分 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。

2、PE患者抗凝治疗原则及时程

见DVT患者抗凝治疗相关部分内容

3、PE溶栓治疗

适应症：

1）、伴有休克或低血压（如收缩压＜90mmHg）的急性PE患者，出血风险不高；

2）、开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，未发生低血压且出血风险低。

备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。

4、PE的其他治疗方案

1）、肺动脉血栓手术取栓术 适应症：

a、大面积PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；

b、或有溶栓禁忌症者；

c、或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。 2）、经导管血栓清除

对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）

适应症：伴有低血压的PE患者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或（iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除。

导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。

第六部分、抗凝出血后的处理流程

1.立即停用抗凝药物

2.向上级医师及患者家属报病危 3.检测生命体征

4.急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型 5.合血备用

6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂 7.给予抗凝药物的相应拮抗药物：Vit K可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等

8.急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血 9.向科室领导及医务科报备案

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