《绿色食品标志使用申请书》（续展）

绿色食品标志使用申请书

（续展）

续展申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日

填 写 说 明

一、本申请书系审核申请使用绿色食品标志的重要内容，同时也是绿色食品信息采集的主要来源。与申报产品相关表格及项目应如实、准确、完整填写，不得空缺；

二、本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。

三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

四、申报产品应按要求填写续展产品情况表。

五、申请书可从中国绿色食品网(www.greenfood.org.cn)或农业部门 户网绿色食品子站（www.greenfood.moa.gov.cn）下载,用A4纸打印。

六、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。

保证续展产品执行绿色食品标准和规范

声 明

我单位已充分了解绿色食品相关标准、技术规范、续展认证程序及标志管理等有关规定，自愿将

产品申请继续使用绿色食品标志。

现郑重声明如下：

1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。

2.续展期间，保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的相关检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。

3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

负责人（法人代表）签字： 续展申请人(盖章)

年 月 日

表一 续展申请人及产品概况

续展申请人 续展申请人 （英文） 网址 详细地址 （合同接收地址） http:// 座机 Email 职务 手机 Email 邮 编 营业执照注册号 组织机构代码 负责人/法人代表 手机 联 系 人 座机 传真 龙头企业 年生产总值 （万元） 第（）次续展 续展产品名称 产品产量（吨） 产品年销售额（万元） 产品年出口额 （万美元） 国家级（ ）省级（ ）地市县级（ ） 年利润（万元） 证书有效期 商标 产品年产值 （万元） 产品年出口量（吨） 年 月 至 年 月

备注：续展单一产品填写该表，多个续展产品应填写表二。

表二 续展产品情况

产 品 产 品 产 品 产 品 产量年产值年销售额年出口量年出口额（吨） (万元） (万 元) （吨） (万美元) 产品名称

商标 备注： 若此表不够，可附表。

附表二 养殖情况

畜（禽/蜂）产品名称 水产品名称 养殖规模 养殖面积（万亩） 淡水 海水 饲料及饲料添加剂使用情况 成份名称 比 例（%） 年 用 量（吨） 来 源 兽（渔）药、疫苗、消毒剂使用情况 药剂名称 用 途 使用时间 使用方法 使用量 停药期 备注：1.“养殖规模”填写说明：畜禽/蜂产品，以“头、羽、群”为单位填入。

2.饲料及饲料添加剂使用情况应按不同养殖阶段分别填写。

附表三 产品加工情况

产品名称 年产量(吨) 执行标准 原 料 使 用 情 况 名 称 比 例（%） 年 用 量（吨） 来 源 食 品 添 加 剂 使 用 情 况 名 称 用 途 比 例（‰） 年用量（吨） 来 源 加工工艺基本情况 工艺流程简图

附表四 原料供应情况

原料来源 企业名称 绿色食品 基地名称 原 料 标准化 生产基地 企业名称 绿色生资 备注：1.若此页不够，可附页。

2.请提供相关原料的绿色食品证书、基地证明材料或绿色生资证书复印件。

产品名称 使用量（吨） 原 料 供 应 情 况 产品名称 使用量（吨） 使用面积（万亩） 使用量（吨） 3.使用绿色食品副产品的，也应填写该表，并提供相应绿色食品证书复印件。

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