患者跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒鱼骨图原因分析

认知因素 护理人员重视不够 病人因素 与疾病有关的感觉、平衡障碍 家属在家看护不到位 风险意识差 家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍无人陪同 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险管理培训 安全宣教效果巡视不到位 不佳 督导检查不到位 患儿院外 跌 倒

请销假制度未落实 行为因素 其他因素

患者院外跌倒PDCA循环分析

跌倒 目S：标标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 准化 1.病人跌倒危险因1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌素评估率100%。 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者定期组标准倒2.陪人跌倒预防知2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情织分析化。 发识知晓率100%。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。 讨论2.检查生3.完善患者自行离重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2.护士长考核护士对病人会，不经常率院劝阻书填写，完告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签的跌倒评分是否准确。 断改进化。 0 善病人请销假制度 署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，工作方3.巡视4加强入院须知宣责任自负 3.护士长检查病陪人跌倒法，提频繁教，陪人对“自行预防知识的掌握情况。 高工作化。 离院，所有院外后4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离质量，4.损害果自负”知晓率院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者4.护理部、科护士长不定杜绝院最低100%，宣教完毕入告知院外后果自负。 期抽查跌倒防范措施的执行情况。 外跌倒化。 院须知签字，所有5、护士长定期检查入院的发项目填写齐全，无须知签署情况，签署不完生。 漏项 善处罚绩效。 科室：

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