国外医疗联合体模式研究概述_陶然

2015年第32卷第3期（总第127期）《国外医学·卫生经济分册》

·97·

国外医疗联合体模式研究概述

吴华章

（中国医科大学110122）

陶

然

该文从分析国外医疗联合体建设的历史背景入手，围绕国外医疗联合体发展现

状，集中介绍了国外医疗联合体的主要模式，揭示了各种模式可相互融合发展、各医院自主权逐步

内容摘要

扩大、松散型融合逐步过渡为紧密型医联体、虚拟联合逐步转变为实体联合、横向模式为主转向纵向联合为主并逐步发展为横纵混合模式医联体等发展趋势，对于科学推进我国的医疗联合体建设，推动我国优质医疗资源在各层次医疗机构间的合理配置，进而引导患者合理选择就医流向，缓解患者看病难问题具有一定的借鉴价值。

关键词国外医疗联合体模式发展方向研究分析doi：10．3969/j．issn．1001-1137．2015．03．0011137（2015）03-0097-04文章编号：1001-

一、医疗联合体的概念

医疗联合体（以下简称医联体）是由一所三级

医院，联合区县的若干所医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的紧密型非独立法人组织。医联体，尤其是区域医联体（由三、二级综合医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体）已经成为卫生医疗体系建设和公立医院改革的重要内容之一。

从上世纪80年代开始，我国一些地区就开始医联体建设的探索。20世纪90年代初期有关医联体的研究成果即见诸国内文献，但是数量偏少。近年来，随着我国医疗卫生体制改革的深入，有关医联

［1］

体建设的研究文献迅速增多。2013年初，原卫生部主要领导明确表示：从2013年开始，国家卫生管

政策

［2］

。

二、国外医联体发展现状

1．国外建立医联体的原因

国外医院发展面临很第二次世界大战结束后，

多问题，主要表现为以下几个方面：一是医疗费用的不断上涨。随着医疗设备的不断更新和高端医学检查技术的发展，医疗服务需求不断增加，迫使

［3］

医疗服务费用逐年上涨。此外，大气环境日益恶化，疾病谱的变化，人口老龄化趋势等都刺激了医

疗服务需求的增加。二是政府投入不足，造成医疗服务资源短缺，医疗服务公平性有待提高。三是医疗机构内部存在的问题，如缺乏有效的激励机制，医疗机构功能区分不明显，医疗服务效率和公众满意度日益下降

［4］

。四是医疗保险制度的不完善，如

理部门准备选择若干大中型城市，建设医疗联合

体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套

医保对医院卫生服务的各项给付标准的不断降低，

使医院经营面临着前所未有的成本压力，雇员成本以及采购成本均较高

［5］

。此外，过低的医保共付率

产生了过度医疗和私立医疗资源的闲置浪费。五是以美国为代表的全球私有化浪潮的影响，私人资

［E－mail：mgtaoran@163．com第一作者］陶然，女，中国医科大学社会医学与卫生事业管理研究生，

［E－mail：wuhuazhang1962@126．com通讯作者］吴华章，男，教授，研究方向：卫生经济，

·98·

本的营利性医院发展迅猛。

为了促进医疗机构之间的资源流动，

提高管理水平和服务效率，各医疗机构纷纷结成各种联合形式。目前，由于不同国家及地区卫生体制环境和背景的不同，医疗卫生服务体系整合的形式也多种多样。

2．国外医联体的主要模式

表1

国外医联体主要模式虚拟联合实体联合

横向整合

策略联盟代表地区：台湾

服务等级网络

纵向整合

代表国家：英国

实体区域医疗中心

委托管理代表国家：代表国家：澳大利亚

新加坡、

美国、日本横纵整合

集团式联合体联合兼并式医院集团

代表国家：新加坡代表国家：德国、英国虚拟联合即技术、管理为纽带，资源共享的联合方式；实体联合即资产和所有权整合，设立独立法人机构，实现统一管理的联合方式。横向整合是在一定范围的医疗服务市场中，同类或同级医疗服务机构间的合作或联盟关系。纵向整合是在同一区域或跨区域内，不同类型、层级的医疗机构联合，实现信息互认和转诊，资源互补，利益共享。

2．1策略联盟策略联盟是策略上的结合，各医院进入或退出联盟均无障碍。各医院行为不具行政约束力，经营权不统一，所有权相互独立，无最高决策单位，财务完全独立，医院间合作与关系强度视策略联盟主体主导力的强弱而定，属于松散型医联体。主要包括包科经营、医事人力支持与训练、联合采购、提供管理顾问咨询四种形式［6］

。台湾为实行策略联盟的

代表地区。

2．2

服务等级网络

根据区域医疗需求等级划分，医联体可以分为

三级或两级医疗网络。分层级的医疗机构各有侧重，职能定位清晰，各类资源效益达到最大化。医疗网络大都是由社区卫生服务中心提供包括医疗保健和社会关怀在内的日常卫生保健，由二级医院提供重大意外事故或急诊患者的救治，三级医院提供紧急救治和重大疑难病住院。其中，初级卫生保健是社区改善健康的第一道门，患者要通过一级医

疗网络逐步向上级转诊［7］

。如英国建立了社区医

《国外医学·卫生经济分册》

2015年第32卷第3期（总第127期）疗服务－地区医院－教学医院三级网络［8］

；日本建立了门诊一次医疗圈－住院二次医疗圈－发生频率低、高度专门化的三次医疗圈［9］

；瑞典建立了社

区卫生服务中心－郡医院－区域医院三级网络［8］

；

而芬兰的三级网络，是从大学附属医院到社区医院

的纵向整合［10］

。新加坡的医疗机构则为两级医疗网，第一级是负责基础性医疗保健服务的社区医院和一般诊所，第二级是负责综合医疗服务和大部分

住院服务的综合性或专科性大医院［11］。

在美国，

健康维护组织（HMO）将保险人和医疗服务提供者功能结合，医院为优化资源与基层医疗

机构联盟。常见普通疾病由初级保健医生治疗，重大疑难疾病根据“疾病诊断治疗分类标准”转诊给

专科医生［12］

，是解决医疗保健效率低下的一个办法

［13］

。目前，美国还存在另一种形式的医联体“医

疗责任组织”（ACO），其中，

不同服务方协同合作，为特定人群提供全方位的服务［12］

，在提高护理质量

的同时，减少支出［13］。

2．3实体区域医疗中心

与服务等级网络不同，实体区域医疗中心具有

独立法人地位。澳大利亚政府按区域把包括社区卫生服务中心、康复保健中心、家庭护理院、老年护理院、高端医疗设备检查和检验中心等所有医疗资源划拨给公立大医院，统管区域内的医疗资源，各

中心有各自的功能定位［10］

。

2．4

委托管理

委托管理是由机构、公司、医疗机构内部管理层或核心医院对其他医疗机构进行代管、托管。托管单位所有权与经营权分离。托管期间各医疗机构保持原有单位性质、产权等不变。包括民营机构托管、内部管理层托管和公司托管。

民营机构托管是将公立医院注入民间资本，委托民营机构来运营，通过对医院输入企业管理方法或资金，对医院有偿管理。内部管理层托管是采用独立行政法人运营即委托管理层运营，强化医院内公司化管理

［4］

。日本为实行民营机构托管和内部

管理层托管的代表。

公司托管是将医院托管给公司管理，下放医院管理自主权，授权医院自行组织管理，使医院运作效率和费用效率达到最优。新加坡和美国为公司托管的代表。美国医院集团（HCA）通过与公司签订合同，按照医院意愿输入先进的管理方法，运营机制以及技术支持，经营和管理被托管医院，达到

《国外医学·卫生经济分册》

2015年第32卷第3期（总第127期）资源合理配置，

快速成长为美国最大的营利性医院连锁集团［4］

。

2．5

集团式联合体

集团式医联体通过建立董事会统筹管理和配

置集团内的卫生资源［14］

。医院集团运行机制大都采用董事会领导下的院长负责制，董事会可参与制定医院的发展战略，审批重要人事及财务，监督卫生服务质量。集团总部统一管理财务、质量、医疗事物、后勤、信息系统、教育等。通过医疗集团横纵混合模式，集团内既有同级别的医院又将不同级别的医院纳入，形成了集团内的双向转诊机制。以新加坡两大医院集团为代表。

新加坡卫生部在全国范围内按东、西两大区域

水平设置“国立健保服务集团”和“新加坡保健服务集团”。归政府所有，管理权转交集团公司，按集团化模式运行［4］

。两集团每家公立医院具有独立法人地位，分别由各自的董事会管理，集团CEO、董事由卫生部任命，对董事会负责。集团具体事务由全职集团总裁负责，该总裁由卫生部和董事会联合任命［15］

。两大集团所属医院均为单独的公司，享有经营自主权。政府对其实行监督，对价格、床位以及昂贵仪器设备的购置等有控制权，大型设备由卫生部所属的控股公司采购，药品由专业医药公司采购，而集团所属的医院药品采购，则委托给专业医

药机构采取市场化运作［16］。

2．6联合兼并式医院集团

与集团式医联体不同，

联合兼并式医院集团是在其基础上的所有权的实体整合，形成具有独立法

人地位的医院集团，资源整合力度更强［14］。兼并后的医院集团仍属政府或公立部门，实行公司化管

理。医院集团成立董事会，董事会为最高管理机构，制定医院的总体发展战略，监督政策的执行。政府委托代表参与董事会的工作，体现社会公益性［17］

。医院集团实现了医院服务购买者与提供者的分离，提高了医院在服务范围、人员任用、设备投入、财务和日常管理方面的自主权，保留索取利润和盈余的权利。同时，通过引进市场机制，加强市场竞争能力，降低交易成本，加强医院管理者和医院雇员的工作责任感和积极性，而政府将工作重心转移到相关政策和监管上来，集中精力追求医疗服务的社会公平性和可及性。

以德国柏林十所公立医院的合并和英国医院托拉斯为代表。柏林十所医院按公司的组织结构

·99·

组建，形成独立的法人实体，对医院公司化管理。

成立董事会，一半由政府提名的雇主代表组成，另一半由医院雇员提名代表组成。引入集团化管理

机制，由董事会任命一名首席执行官负责［4］

。英国医院托拉斯产权融合，以独立法人实体存在。由独立的董事会管理，董事会可自主决定医院的管理层结构，采取公开招聘等方式选拔任命医院院长来负责日常经营管理。是在董事会/监事会领导下的院长负责制

［18］

，实现政府对医院的管办分离。

由于营利性医院的不断扩张，市场化机制推动

医院走上私有化进程。如德国ＲHK医疗集团通过横向的可持续收购、纵向资源整合、优秀的管理队伍以及最优化的医疗服务流程实现医疗资源的有效利用，成为拥有53家医院、跨越德国9个州的德

国大型医疗集团［19］

；印度阿波罗医疗集团通过国际扩张、连锁药房、连锁诊所等业务协同发展，成为印

度首家以公司形式存生的私营医院

［20］

。此外，台湾

地区还存在财团法人医院的集团化，实行企业化的

管理体制和运行机制，以长庚体系居于首位［6］

。

三、国外医联体建设的发展趋势

从国外医联体发展趋势看，各种模式可相互融合发展。各医院自主权逐步扩大，松散型医联体通过资产融合逐步过渡为紧密型医联体，虚拟联合逐步转变为实体联合；以横向模式为主的医院集团要转身加强纵向联合，逐步发展横纵混合模式医联体。国外医联体建设发展的趋势主要包括以下几个方面。

1．产权明晰化

改革医院产权制度，明晰产权归属。落实医院财产的使用权、收益权和转让权，可以有效约束和规范医院的行为，也可以建立激励机制，改善资源配置。因此，产权明晰、降低交易成本是医院产权制度改革的关键。

2．风险分散化与经营规模化

医院进行集团化管理，实行人、财、物的统一，医疗资源合理配置。通过各种扩张乃至国际化扩张方式形成规模优势以分散风险。医院的规模扩大，获得规模经济效应，规避了市场机制的负作用，充分发挥了规模经济的优势。

目前，在加拿大，医院和其他医疗服务机构正逐渐结合，家庭医疗和药品覆盖面扩大

［21］

。英国医

院托拉斯进一步考虑将其所属的下级医疗机构购

·100·

买者甚至家庭医生纳入自己集团之内，

扩大集团规模、增加收益。同时，有利于改变组建医疗集团时排斥社会医疗机构和私人开业者的现状

［22］

。

3．融资方式多样化

多样的融资模式使私营医院有充足的资本，可

以对医院基础设施、医疗设备、信息网络等大力投入。通过私人投资的介入，可将投资方和医院的利益捆绑，引入竞争机制和先进的管理运作模式，提高公立医院的经营效率、推动医院转变运作机制，增强其经营意识，构建健康的经营文化，实现政府、医院和投资方的“三赢”。香港在配合政府政策的基础上，已开展多项与私营医疗机构的合作。

4．激励机制日趋健全

设计合理的薪酬制度，建立有效的内部激励机制，如年薪激励，晋升激励等，医生不只拿固定工资，确保医生的工作态度、工作质量在薪酬中有所体现，医务人员普遍过上体面的生活，付出得到了应有的回报，工作效率得以提高。

5．服务模式人性化

医院秉承“以人为本”的服务理念，为了患者和

患者家属的便利，医院流程提供“一站式”服务。对员工进行培训，建立激励机制和连续的进修制度，提高员工的医疗技术水平和综合素质。对医院医疗服务质量监管，设立申诉处，调节医患矛盾。加拿大的医疗服务都要以病人为中心，对于病人的要求有专门医疗人员指导和满足其需求，而诊断和医疗服务、实验室都是针对不同病人提供服务，处于最外层的是行政管理人员，完成支持

［21］

。

医联体的建设是一个复杂的过程，国内多个地区已有不同医联体建设的实践。但模式较为单一，医联体的发展存在医院内体制性的约束。国外医联体的建设对我国有很好的借鉴价值，由于各国医疗卫生服务体系的不同，不能照搬国外模式，需要立足于我国国情，建立具有中国特色的医联体。

参考文献

1姜立文，宋述铭，郭伟龙．我国区域纵向医联体模式及发展现状［

J］．医学与社会，2014，27（5）：35－38．2

医届网编辑．医联体是把“双刃剑”发挥作用需突破体制［

N/OL］．中国医药报，2013－05－14［2015－03－23］．http：//news．hxyjw．com/yigai/2562153/．

《国外医学·卫生经济分册》

2015年第32卷第3期（总第127期）3张振庭．澳大利亚医疗体制介绍及启示［J］．域外观察，2011，7（4）：59－63．

4熊紫娟．X市公立中医医院资源整合实施情况及对策研究［

D］．北京：北京中医药大学，2013．5刘家桂，丰根凤．台湾地区民营医院集团化及其启示［J］．集团经济研究，2006（6）：18－19．

6何倩．台湾地区的医院产业［J］．中国医院院长，2005，15：69－73．

7

MayurLakhani，Chairman，MaureenBaker，etal．Goodgen-eralpractitionerswillcontinuetobeessential［J］．BMJ，2006，332（7532）：41－43．

8汤春红．英国医疗模式对上海闵行区实施医疗联合体的启示［

J］．中国卫生资源，2013，16（2）：148－150．9吴文捷．我国有序转诊背景条件分析［D］．福州：福建医科大学，

2010．10万海媛．城市医疗资源配置模式分析及对策研究［D］．上海：复旦大学，

2008．11

许路．新加坡医疗体制对我国的启示［J］．中国医药指南，

2011，9（22）：172－174．12吴淳．美式医联体演变［J］

．中国医院院长，2013，（11）：37．13HevesiZ1，HammelL．TransplantationinACOs［J］．Anes-thesiolClin，2013，31（4）：749－62．

14代涛，陈瑶，韦潇．医疗卫生服务体系整合：国际视角与中国实践［

J］．2012，5（9）：1－9．15韩晖．新加坡医疗保健服务的经验与启示［J］．医院院长论坛，

2010，6：55－58．16代涛，陈瑶，马晓静．新加坡公立医院改革的主要做法与启示［

J］．中国卫生政策研究，2012，5（8）：4－8．17郑雪倩，

王霞，迟宝兰．国外公立医院法人治理结构模式研究［

J］．中国医院，2007，11（5）：8－10．18

黄健．三级甲等医院实行现代医院法人治理结构的研究———以九江学院附属医院为例［D］．南昌：南昌大学，2010．19李秋实，郑磊．德国：市场之手推动私有化进程［N］．医药经济报，

2012－08－17（5）20李秋实，郑磊．印度政策组合拳推开私有化大门［N］．医疗经济报，

2012－08－31（5）．21梁馨元．纵向模式使我们服务无间隙［J］．当代医学，2003，9（5）：28－29．

22

陈文贤，

高谨，毛萌．英国一个典型医院集团化发展的分析［

J］．卫生软科学，2002，16（1）：44－46．［收稿日期：2015－05－14］［本文编辑：朱吉鸽］

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/wxe4.html