在校大学生参加桂林市城镇居民基本医疗保险指南

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大学生参加医保

获得一份保障，献出一份爱心

在校大学生参加桂林市城镇居民基本医疗保险指南

居民医保有哪些特点？

城镇居民医疗保险具有缴费低、待遇高、方便快捷的特点。缴费低：参保学生每年缴费35元，各级财政补贴100元。待遇高：参保后符合居民医保规定范围内的医疗费用，可享受年度医保统筹基金实际最高支付限额3万元，医疗待遇包括门诊统筹医疗（按参保学生每人每年40元拨付到高校医疗机构用于普通门诊医疗）、住院医疗、特定门诊大病医疗（限12个病种）、意外伤害门诊及住院医疗、门诊大抢救医疗等。方便快捷：参保学生持医保证在定点医疗机构住院、特定门诊大病、意外伤害住院等医疗费用直接在医院结算。其他在门诊发生的医疗项目，须持报销材料到市医疗保险机构审核报销，由学校医疗机构代收代办。

大学生参加居民医保有什么特殊待遇吗？

参保大学生除按桂林市居民医保的相关政策享受相应的医疗保险待遇，根据自治区劳动和社会保障厅、教育厅关于做好大学生参加居民医保的文件（桂劳社发[2009]208号）精神，并结合桂林市的情况，对大学生居民医保待遇做了相应调整，使大学生

参保后待遇更实惠：

一、建立大学生门诊统筹。暂按参保学生每人每年40元拨付到学校医疗机构，建立门诊统筹资金，用于支付参保学生的部分门诊医疗费用，使参保学生就近在学校医院（医务室）就诊，得到方便、安全、经济的医疗保障。

二、增加“大学生在校园内发生意外伤害的住院医疗费用，按桂林市城镇居民住院医疗待遇标准支付”的待遇。桂林市居民医保政策对未成年人意外伤害仅有门诊医疗待遇，为大学生增设了意外伤害住院医疗待遇，解决了参保学生因发生意外伤害需住院治疗时医疗费用可按住院医疗管理规定予以报销。

三、增加“大学生寒暑假、实习和因病休学期间异地患病，在当地医保定点医疗机构住院就医的，其住院医疗费用按在我市住院的同等标准予以报销，不执行市外转院、异地住院另个人自付10%的规定。”原桂林市居民医保政策规定，凡转往外地医疗机构诊治的，其医疗费用先由个人负担10%，再按相关规定报销医疗费用。本条规定减轻参保大学生10%的医疗费负担，考虑了大学生假期、实习期的特殊情况，又考虑了大学生没有经济收入的实际情况。

四、调整大学生参加居民医保的保险年度为参保当年的9月1日至次年的8月31日，与学年时间一致，便于学生办理参保缴费和享受待遇。现学

校办理的大学生参加桂林市居民医保手续，缴纳一年35元的医保费，保险年度从2009年9月1日至2010年8月31日止，由于今年是实施居民医保的第一年，办理参保手续时间延迟了，在校大学生参保时间和享受待遇时间可从2009年1月1日算起（2009

年入学的新生除外），此前所发生的符合居民医保报销的医疗费用，均可办理报销手续。

五、增加“大学生在校期间连续参加城镇居民基本医疗保险的年限可与其毕业后参加职工医保的年限累加合并计算。” 本规定对在校大学生参加居民医保，得到的是一份保险两份收获。参保后不仅在参保年度内可享受相应的医疗保险待遇，其参保年限的积累，有利于今后参加职工医保或灵活就业人员医保，享受相关的缴费待遇政策。

居民医疗保险与商业医疗保险有什么不同？如同时参加两项保险是否影响享受待遇？

居民医保是由政府组织实施并给于参保人缴费补贴的社会医疗保险，是政府的惠民政策，没有盈利目的。商业医疗保险是由商业保险公司承办，是建立在合同约定形式上的，以盈利为目的保险形式。商业保险是社会保险的一种补充性保险，在世界各国普遍存在。由于社会医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则，确定医疗保险待遇的支付范围和支付比例，参保人所发生的医疗费用由医保基金与参保人共同分担。参加社会医疗保险后，参保人根据自己的经济承受能力和医疗保障需求，再选择参加商业保险可以获得双重保障。同时参加社会保险和商业保险是没有冲突的，参保人或被保险人缴纳了保险费手续，应当享受相应的保险待遇。如参加居民医保参保人住院治疗，出院时在医院进行结算后，可持出院结算单据及相应材料到保险公司按约定的保险条款进行理赔。

更多详情请参阅“在校大学生参加桂林市城镇居民基本医疗保险宣传

资料”

在校大学生参加桂林市城镇居民基本医疗保险宣传资料

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为实现“人人享有基本医疗保障”的目标，做好大学生医疗保障工作，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号）提出的“2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”的要求，在校大学生参保工作于2009年9月全面启动实施。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了党中央、国务院对大学生医疗保障工作的高度重视和对广大学生的亲切关怀。

为做好在校大学生参保工作，桂林市劳动和社会保障局、财政局转发了《广西壮族自治区劳动和社会保障厅 教育厅关于做好在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》（桂劳社发[2009]208号），并结合我市实际，对参保在校大学生医疗保险政策做相应调整（标注※），使居民医保待遇更贴近在校大学生的医疗需求。驻桂林市各高等院校在校大学生按照属地原则参加桂林市城镇居民基本医疗保险。 一、什么是城镇居民基本医疗保险？

城镇居民基本医疗保险是社会保险，是由政府组织实施，实行家庭（个人）缴费与政府补助，以提供住院和特定门诊大病（规

定病种）、门诊大抢救、未成年人意外伤害门诊医疗待遇等基本医疗的一种医疗制度，其宗旨是保障城镇居民基本医疗，防止因病致贫、因病返贫，使广大人民群众获得更加均等的公共服务，分享经济社会发展的成果，达到人人享有基本医疗保障的目标。没有参加居民医保，政府补助的待遇是享受不到的。

二、在校大学生如何办理参保、缴费手续？

在本市内的全日制普通高等学校（包括民办高校）本专科生、全日制研究生，均属参加城镇居民基本医疗保险范围。在校大学生提供

身份证复印件、一寸近期彩色证件照片一张，填写参保登记表，由学校到市医疗保险经办机构统一办理参保登记手续，个人缴纳的医疗保险费由学校代收代缴，学校统一领取《居民医保证》发给参保学生。

大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按桂林市本级中小学生筹资标准，财政补助资金按高校隶属关系由同级

财政安排。

桂林市城镇居民基本医疗保险2009年度筹资标准和政府补助标准（见

附件1）。

注：重度残疾是指持有《中华人民共和国残疾人证》，具有一级和二级残疾等级的残疾人。

三、参保大学生的医疗保险待遇标准有哪些？

城镇居民基本医疗保险设置年度起付标准和统筹基金最高支付限额。参保学生患病在定点医疗机构住院、特定门诊大病规定的病种等所发生的符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，须由个人先自行承担起付标准以下的医疗费用，起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个

人分别按比例支付；超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人自行承担。

城镇居民基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额为成年居民2.5万元，未成年居民3万元。

在校大学生享受未成年居民医疗保险待遇标准（见附件2）。 四、特定门诊大病有哪些病种和限额支付标准？

参保学生在医保年度内，诊治特定门诊大病病种及其治疗范围（简称“特定门诊大病”）发生在居民基本医疗保险特定门诊大病规定范围内的门诊医疗费用，由个人先负担起付标准后，统筹基金支付60%，个人自负40%；统筹基金支付特定门诊大病累计超过该病种限额支付标准以上部分或年度内住院和特定门诊大病医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，统筹基金不再支付。

特定门诊大病病种12个，统筹基金年度限额支付标准（见附件3）。

五、参保大学生的基本医疗保险有哪些支付范围？

（一）在国家、自治区没有出台统一的城镇居民基本医疗保险支付范围政策之前，城镇居民基本医疗保险支付范围，按现行的《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和国家、自治区增补的医保儿童用药品种及桂林市有关城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围执行。

（二）参保学生使用《药品目录》中的甲类药品，按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用乙类药品发生的费用，先由患者个人自负10%后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。

（三）参保学生使用《医疗服务项目》中的甲类医疗服务项目、医用材料按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用乙类医疗服务项目和100元以上、500元以下（含500元）的医用材料，先由患者个人自负10%后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用丙类医疗服务项目和500元以上的医用材料，先由患者个人自负20%后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。

六、在校大学生如何缴费和如何计算缴费年限？

※ 在校大学生参加城镇居民基本医疗保险的保险年度按参保缴费当年

9月1日起至次年8月31日止，参保学生基本医疗保险费按保险年度一次

性缴费。新参保缴费及续缴下年度医保费时间为每年9月1日至12月20日。

※ 大学生在校期间连续参加城镇居民基本医疗保险的年限可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。 七、在校大学生参保后多久可以享受医疗保险待遇？

新参保的在校学生从缴费之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

在校学生已参加基本医疗保险后未连续缴纳医疗保险费，中断缴费1年以上续保的，在缴纳当期基本医疗保险费后，实行90天的统筹基金支付待遇等待期。

八、参保大学生如何选择住院定点医院？

参保学生住院实行定点医疗机构管理。在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内，参保学生可选择三家定点医院作为本人的住院定点医院，其中至少包括一家一级及以下的定点医院。中医医院、中西医结合医院、专科

疾病住专科医院不受定点限制。参保学生住院定点医院每年续缴费时可申请更改一次。

九、参保大学生如何办理住院？医疗费用如何结算？

参保学生患病住院凭《居民医保证》在选定的定点医院办理住院手续，并向医疗机构预交起付标准以上额度的住院预付金（用于支付起付标准和自负比例及不属于居民基本医疗保险报销范围的费用），方可住院。

参保学生在定点医院发生的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由定点医院按规定记账结算；应由参保学生个人自行承担部分，由定点医院直接与参保学生个人结算。

十、参保学生经批准转院或在非定点医疗机构急诊抢救住院时发生的医疗费怎样报销？

在城镇居民基本医疗保险有效期内，经市医疗保险经办机构批准转院的医疗费用，在外地医疗机构或就近在本市非定点医疗机构急诊抢救所发生的医疗费用，先由个人现金垫支，凭相应审批材料到市医疗保险经办机构按相关规定审核报销。

除此之外，未经批准到外地医院医疗（大学生寒暑假、实习和因病休学期间在外地医疗机构住院医疗除外）或在本市非定点医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

十一、哪些情况需办理报销手续？需要准备哪些报销材料？ 参保大学生因急诊在非定点医院住院、门诊大抢救、意外伤害门诊等发生符合居民医保报销范围的医疗费用，先由个人现金垫支，报销时须提供以下材料：⑴填写报销申请表；⑵住院或门诊发票原件；⑶出院证或疾病证明书（原件及复印件）；⑷出院小结或出院记录（原件及复印件）；⑸医疗费用明细总清单；⑹报销门诊费用的需带门诊病历（原件及复印件）和门诊处方。报销材料

由学校代收交市医疗保险经办机构审核报销。 桂林市医疗保险管理所地址：

桂林市中山南路86号（雉山路口）工商银行西城支行3-4楼 桂林市医疗保险管理所各部门电话：

办公室：2863361 征管科：2886701 2805275

灵活就业人员参保科：2802315 医管科：2803892 离休医疗管理科：2882730 结算科：2803880 财务科：2863362 信息科：2812456 居民医保咨询电话：2581619 桂林劳动保障热线电话：12333 桂林劳动保障网www.ɡxɡl.lss.ɡov.cn

附件1：桂林市城镇居民基本医疗保险2009年度筹资标准和政府补助标准附件2：在校大学生享受未成年居民医疗保险待遇标准 附件3：特定门诊12个大病病种统筹基金年度限额支付标准

桂林市社会医疗保险管理中心印制

二00九年十

一月

附注：未成年居民意外伤害是指什么？

未成年居民意外伤害是指遭受不可预见、不可抗拒的外界事故造成的人身伤害，根据我市居民医保暂行办法第23条规定，意外伤害不包括被他人故意伤害、故意犯罪、疾病等情形。参保未成年（包括在校学生及不在校未成年居民）在学校、家庭、上学途中等，因遭受意外伤害，在门诊治疗所发生的符合居民医保范围的医疗费用，以就医的医院等级分别按60-80%的比例报销。

桂林市城镇居民基本医疗保险在校大学生参保程（高校经办

人员用）

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根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）、《桂林市人民政府关于印发桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（市政[2008]90号）、《桂林市本级城镇居民基本医疗保险参保缴费办法》（市劳社发[2009]71号），在校大学生参加桂林市城镇居民医疗保险，以学校为参保单位，由学校负责在校学生的参保宣传、参保登记、必备材料的收集、审核、录入、代收代缴费；负责参保学生门诊统筹资金管理和使用；并指导参保学生按规定享受相应的医疗保险待遇，统一办理参保学生医疗待遇报销等工作。各学校由一名校领导负责学生参保工作，并指定一名医保经办人员专门负责学生参保管理和具体经办业务。在校学生参保程序及相关工作如下：

一、参保范围及筹资标准 （一）参保范围

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）文件，大学生纳入城镇居民医保参保范围：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

在校学生参加居民医保，以学校为单位参保，参保学生以学籍为准，不限于18岁以下的年龄，不限于户籍地。

（二）2009年度筹资标准（每人每年）

在校大学生参加居民医保其缴费标准和政府补助标准按当地中小学生参加居民医保相应标准执行。在校学生参保简称为“未成年居民”。

1、普通未成年居民：筹资标准135元、其中政府补助100元、个人缴纳35元。 2、低保、重残未成年居民：筹资标准135元、其中政府补助113元、个人缴纳22元。

3、低保三无、低保重残未成年居民：筹资标准135元、其中政府补助135元、个人不缴费。

二、在校学生参保程序

（一）学校参保单位登记。以学校为参保单位办理登记，填写相关表格。 （二）发放宣传资料及参保登记表。学校将城镇居民医疗保险宣传资料和《参保登记表》发给学生。

（三）学生参保登记表填写。按班级发给学生《参保登记表》（一式两份），由学生按规定逐项填写（中专、技校、大学生学生不须家长签字）。“姓名、性别、出生年月”应与身份证（户口簿）内容一致，“身份证号”填写身份证号码或户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号的应到派出所将身份证号码标在户口簿上，方可办理参保。

《学生参保登记表》主要供学校收集参保学生信息使用，如学校的原有的学生信息齐全，不需要重新填表的，可免此手续。

（四）住院定点医院选择：每人选三家住院定点医院，其中二级以上医院2家、一级及其以下医院或社区卫生服务机构（现社区无住院医疗机构）1家。中医院、中西医结合医院（第五人民医院）不须选择为住院定点医院，参保人均可办理住院；专科医院患专科疾病的均可办理住院不用选择，但参保居民在专科医院综合科非专科疾病住院，必须是本人选的定点医院。为便于学生在学校发生疾病时学校能及时、就近送往定点医院救治，最好统一填写其中一家医院。外地学生较多的学校，也可由学校统一选定

三家医院为学生的住院定点医院。

（五）收集相关资料及代收费。学校医保经办人员按班级收集参保学生需提交的以下资料，并同时收取学生个人应缴纳的医保费。

1、学生参保登记表一式两份（学校留一份、参保学生一份）；

2、参保学生一寸近期彩色证件照片一张（照片不须交医保中心，学校领回医保证后负责贴照片）；

3、证明材料收集：低保对象：低保对象提供《城市居民最低生活保障救助证》(农村籍学生提供《农村居民最低生活保障救助证》)原件及复印件。低保对象以办理参保时的状况认定。.未发放《低保证》的地区须出示城区或县以上民政部门的证明材料或低保对象审批表（县以上民政部门的审批章）。重度残疾：简称重残，指持有《中华人民共和国残疾人证》（简称《残疾证》），残疾等级为一级、二级的残疾人，多重残疾的以其中一种（视力、听力、言语、肢体、智力、精神等其中一种）残疾等级达到一、二级为准。《残疾证》如未写明残疾级别的，请持证人到残联办理级别认定。低保“三无”（孤儿）：提供户籍地城区或县以上民政部门的证明材料原件及复印件。低保重残：须符合低保、重残两个条件及提供相关证明材料。以上复印件均为2份，学校审核后将原件退回本人，复印件学校留1份，报送市医保中心1份。以上资料每年续缴费时须重新审核确定。

（六）录入信息。学校经办人员按班级录入参保学生信息并核对无误。 （七）报送信息、资料。学校将学生参保信息导入居民医保系统，打印《低保、残疾等人员汇总表》及附审核资料复印件1份报送至市医保中心审核。

（八）打印缴费通知和缴费。医保中心核对参保学生信息无误，打印《缴费通知书》核定学校应缴费总额，学校将代收的参保学生的医保费缴存至医保基金帐户。

（九）领取发票、打印、发放医保证。学校经办人员到医保中心领取《社会保险基金专用收款收据》（转账的学校须等到账后开发票，不同行转账约10天左右到账）、按通知的时间到医保中心领取《居民医保证》，贴照片、发给学生。

重点提示：①学校缴费后必须到医保中心开具《收款收据》，医保财务方可确认缴费到账及打印《医保证》，否则耽误发证时间。②学校应及时将医保证发给参保学生，指导参保学生正确使用医保证，参保学生患病需住院治疗时须到选定的定点医院（中医

院、中西医结合医院、专科疾病住专科医院除外；急诊抢救情况除外），并在办理住院手续时出示医保证（宣传资料第9条）。

三、学生参保缴费、续缴费办理时间

在校大学生参保年度按参保当年9月1日起至次年8月31日止。每年9月开学至12月20日以前，办理原在校生续保缴费和新生参保缴费。学校可在开学前到市医保中心领取宣传资料和学生参保登记表，新生参保缴费开学注册时即开始办理。

续缴费人员类别审核：参保学生续缴下年度医保费时，除普通学生外，其他的人员类别（低保、重残、低保三无人员等）及变更（如普通参保学生变更为低保、重残、低保三无等）按新参保的程序和要求重新审核办理。人员类别在一个保险年度内不作变更，当年度缴费后人员类别发生变更的，缴费标准不作调整。

四、学生毕业、转学、退学、新生转入（市内调动）等医保关系办理

（一）毕业班参保学生。学校在每年7月份学生毕业时，填写毕业班参保学生信息变更表（按班级整体办理，填写班级编号即可），到医保中心办理参保信息调动手续。参保学生享受待遇按保险年度的时间，学生信息调动后不影响享受待遇。

（二）转出。学生转学、退学时，班主任应在三天内将学生信息交学校经办人员，经办人填写“信息变更表”，在五个工作日内将学生信息交医保中心办理。学校应及时办理转出手续，否则将影响参保学生转入其他学校或社区。

（三）市内已参保学生调入（转学入学、新生入学）。参保学生转入本学校时，班主任应在三天内将学生参保信息、所在班级和医保证号报给学校经办人员，经办人填写变更表在一个星期内交到医保中心办理调入手续。已参保的新生入学时班主任收集好学生名单（填写医保证号）交学校经办人

五、医保证遗失补办。参保学生遗失医保证，由参保学生填写《居民医保证挂失登记表》，并交一张照片，由学校经办人员统一到医保中心办理挂失及补办新证手续。

六、更改定点医院。居民医保实行住院定点管理，每年9-12月续缴费时可以提出更改定点医院，由学校从市医保中心拷回学生参保信息后进行更改，其他时间不予办理更改定点医院，因治疗需要按规定办理转诊转院手续。

在校大学生参加桂林市居民医保领取《居民医保证》后相关工作提示：

一、根据市医保字[2009]24号文件，缴纳2009年度医保费的参保大学生，领取《居民医保证》之前发生的住院医疗费及符合居民医保报销范围的医疗费用，由学校安排人员统一收集报销材料到医保中心办理报销手续（2009年新入学从9月1日起、二年级以上学生从2009年1月1日起享受医保待遇）。报销材料收集按《宣传资料》第11条内容。

二、请及时将《居民医保证》发给参保学生，参保学生患病需住院治疗时须到选定的定点医院（中医院、中西医结合医院、专科疾病住专科医院除外、急诊抢救情况除外），并在办理住院手续时出示医保证。办理其他医保业务时（如医疗费用报销）也必须出示医保证。

三、患特定门诊大病（病种见宣传资料第4条）参保学生领取医保证后，即可办理申请手续：携带近两年与特定门诊大病病种相关的门诊病历或住院小结、有关检验、检查报告单等病历材料到选定的1家三级医保定点医院相关临床科室申请，由定点医院按规定进行初审，再由参保学生携带审核材料、《医保证》、一张1寸近期彩色证件照片，到市医保中心审核办理《居民医保特定门诊大病医疗证》。

四、各高校大学生门诊统筹费用管理按照《人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号）和自治区劳动和社会保障厅《关于印发开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹意见的通知》（桂劳社发[2009]134号）要求，制定门诊统筹管理办法并及时公布至所有参保学生，保证参保学生及时有效地享受到普通门诊医疗待遇。各高校门诊统筹管理办法报市医保中心一份备案。

桂林市社会医疗保险管理中心

二〇一〇年二月

广西师范大学漓江学院学生基本医疗保险门诊统筹管理办法

（暂行）

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一、费用来源：

门诊统筹费用由市医保所按40元/人·学年返回学学院财务处，由

财务处设立医保基金专款账户，并按照医保门诊统筹管理办法使用基金（主要用于参保学生发生在医保规定范围内的门诊医药使用）。 二、门诊统筹管理办法 （一）报销范围

1·校卫生室门诊：就诊学生所有费用（符合医保规定范围内的检查、治

疗）均自付比例为40%，其余60%部分由学院医保基金支付（2006级不参保的学生门诊费用自理）。

2·校外医院门诊：经校卫生室转诊者和所有急诊费用（符合医保规定范

围内的检查、治疗）凭转诊记录和急诊病历回校卫生室报账50%（2006级不参保的学生费用自理）。如不经校卫生室同意外诊的参保学生一律不能报销。

3·外地实习期间患病门诊费用（符合医保规定范围内的检查、治疗），

凭病历及带队老师的签名回校卫生室报账50%。

4·门诊意外伤害(符合医保规定范围内的检查、治疗）在校卫生室处置

者予100%报销。外院处置者予报销比例按医保所的标准报销（定点医疗机构三级60%、二级70%、一级80%）。

5·寒、暑假期间在桂林市以外的门诊费用自理。

6·交通肇事、酗酒、打架、自杀等不属于门诊统筹范围。 7·毕业生一旦毕业离校后普通门诊费用一律自理不能报销。

（二）门诊报销时间、地点：

每月月末，遇节假日提前。将有关单据（发票、病历、转诊记录等等）放入信封置于校卫生室办公室并留下联系方式以便通知。 三、本办法自二〇一〇年五月一日起执行。

附件：桂林市参保大学生住院医疗保险待遇的标准及报销事宜

漓江学院后勤保障部 二〇一〇年三月二十六日

桂林市本级城镇居民基本医疗保险参保缴费办法等八个文件

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桂林市本级城镇居民基本医疗保险参保缴费办法等八个文件

学生住院、意外伤害、特定大病、门诊大抢救费用报销流程

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学生住院、意外伤害、特定大病、门诊大抢救费用报销流程

桂林市本级城镇居民基本医疗保险

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为保障城镇居民基本医疗，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政〔2008〕90号），制定本办法。

一、城镇居民基本医疗保险支付范围在国家、自治区没有出台统一的政策之前，按现行的《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》及《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发[ 2007 ] 37号）增补的儿童用药品种（以下简称《药品目录》）和桂林市有关城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围规定执行，如国家、自治区有新规定，按新规定执行。

二、桂林市城镇居民基本医疗保险基金不予支付的诊疗、服务项目范围

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、就（转）诊交通费、住宿费、急救车费等；

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费；

3、空调费（手术空调费除外）、取暧费、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

4、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、宣传教育费； 5、膳食费；

6、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 （二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目； 3、各种健康体检；

4、各项预防、保健性的诊疗项目； 5、各种医疗咨询、医疗鉴定； 6、镶牙、洁牙。

（三）诊疗设备及医用材料

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗、超声聚焦刀等检查、治疗项目；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； 4、国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用；

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目，各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

4、近视眼矫形术，除艾滋病外其他性病的医疗费用，疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；

5、在非定点医疗机构诊治的医疗费（急救除外）；未办理异地就医手续发生的医疗费；在国外和港、澳、台地区发

生的医疗费；

6、所有涉及因机动车导致伤害发生的医疗费（在校学生无他人承担事故责任的除外）、医疗事故发生的医疗费；因犯罪、自残、自杀、酗酒、打架斗殴或他人故意伤害发生的医疗费；戒毒的一切费用；

（五）基本医疗保险《医疗服务项目》、《药品目录》以外的费用，因施行自费医疗服务项目而发生的相关费用。

（六）由劳动保障行政部门规定的其他不予支付的医疗服务项目及费用。

（七）超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费。

三、城镇居民基本医疗保险医疗服务设施支付范围及标准

参保患者住院的基本医疗保险床位费支付标准，按桂林市城镇职工基本医疗保险规定执行，对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，城镇居民基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保居民单独收费。

定点医疗机构要公开床位收费标准和城镇居民基本医疗

保险床位费支付标准，并告知参保患者或家属。实际床位费低于城镇居民基本医疗保险床位支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；实际床位费高于城镇居民基本医疗保险床位支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保患者自理。

四、市劳动保障部门负责对定点医疗机构基本医疗保险的诊疗项目及用药范围、医疗服务设施范围和支付标准进行审核、监督管理。

参加居民基本医疗保险问题解答

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学生参加居民医保

政府有补助 医疗有保障

桂林市在校学生参加居民基本医疗保险问题解答

为实现人人享有基本医疗保障，桂林市人民政府于2008年12月27日颁发了《桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发[2008]90号）。城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”）是由政府组织实施，家庭（个

人）缴费为主，政府给予适当补助，主要保障参保居民住院、门诊大抢救、特定门诊大病、未成年居民意外伤害门诊医疗待遇等，参保学生按规定缴纳基本医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。在校学生如何参保缴费，享受哪些医疗保险待遇，都是参保学生需要了解的知识。

一、在校学生如何办理参加居民医保手续？

在本市就读的在校学生（包括中小学生、全日制高校本专科生、研究生、职业高中、中专、技校学生、幼儿园儿童等）均属参加居民医保的范围。在校学生由学校统一办理参保登记手续，个人缴

纳的医疗保险费由学校代收代缴。

在校学生居民医保费2009年度筹资标准为每人每年135元。普通学生个人缴纳35元，政府补助100元。低保对象或重度残疾（指持有《残疾人证》，具有一级和二级残疾等级的残疾人）学生个人缴纳22元，政府补助113元。低保对象中的“三无”人员及重度残疾学生个人不缴费，由政府全额补助。未参保学生不享受政府缴费补

助。

在校学生缴纳2009年医保费的，参保时间和享受相关居民医保待遇时间从2009年1月1日算起。领取《医疗保险证》之前所发生的符合居民医保报销范围的医疗费用可办理报销手续。

二、参保学生的医疗保险待遇有哪些？

参保学生所发生的符合居民医保支付范围的医疗费用，须由个人先承担起付标准的医疗费用，起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下的医疗费，由统筹基金和个人分别按比例支付，超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人自行承担。

在校学生居民医保年度统筹基金最高支付限额为3万元。 在校学生居民医保医疗待遇标准见表1 三、《居民医保证》有什么用处？

参保学生持有的《居民医保证》是参加居民医保的凭证，参保学生患病到定点医院住院以及办理其他医保业务都必须出示《居民医保证》。

四、参保学生如何办理住院？医疗费用如何结算？

参保学生因病需住院治疗的，凭《居民医保证》在选定的定点医院办理住院手续，并向医疗机构预交住院预付金（用于支付起付标准和自负比例及不属于居民基本医疗保险报销范围的费用），方可住院。出院结算医疗费用时，应由医保统筹基金支付的部分，由定点医院按规定记账结算；应由参保学生个人自行承担的费用，由定点医院直接与参保学生个人结算。

五、哪些情况需办理报销手续？需要准备哪些报销材料？ 参保学生因急诊在非定点医院住院、门诊大抢救、意外伤害门诊等发生符合居民医保报销范围的医疗费用，先由个人现金垫支，报销时须提供以下材料：⑴填写报销申请表；⑵住院或门诊发票原件；⑶出院证或疾病证明书（原件及复印件）；⑷出院小结或出院记录（原件及复印件）；⑸医疗费用明细总清单；⑹报销门诊费用的需带门诊病历（原件及复印件）和门诊处方。报销材料由学校医疗机构代收交市医疗保险经办机构审核报销。

六、未成年居民意外伤害是指什么？

未成年居民意外伤害是指遭受不可预见、不可抗拒的外界事故造成的人身伤害，根据我市居民医保暂行办法第23条规定，意外伤害不包括被他人故意伤害、故意犯罪、疾病等情形。参保未成年（包括在校学生及不在校未成年居民）在学校、家庭、上学

途中等，因遭受意外伤害，在门诊治疗所发生的符合居民医保范围的医疗费用，以就医的医院等级分别按60-80%的比例报销。

七、如何办理续缴费和医保关系变更手续？

参保学生每年9月秋季开学注册时，由学校统一代收下年度个人应缴纳的35元医保费，未及时续缴费的下年1月1日即停止享受医保待遇。新入学的未参保学生须办理新参保登记手续；已参保的升学、转学到新学校的学生，须向学校提供医保证号，由学校办理转入医保关系手续。毕业生离校时，由学校统一办理相关手续，不影响参保学生在保险年度内享受医疗保险待遇。

桂林市社会医疗保险管理中心制作

二00九年十一月

桂林市本级城镇居民基本医疗保险转诊转院管理办法

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为加强转诊转院的审批和费用结算管理，根据《桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政〔2008〕90号）（以下简称《暂行办法》）的有关规定，制定本办法。

一、转诊转院原则

（一）一般情况下，转入参保居民选定的市本级城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

（二）不得擅自或越级转诊转院，不得转入非定点医疗机构。 （三）定点医疗机构有设备检查或已查明确诊并能治疗的参保患者不宜转院。

（四）患有无确定疗效、无特殊治疗措施病种的参保患者不宜转院。

二、转诊转院条件

符合下列条件之一者，可按程序办理转诊转院： （一）需作特殊辅助检查，而本定点医疗机构缺乏设备的； （二）确需进一步治疗，而本定点医疗机构限于医疗技术、设备不能施治的；

（三）疑难病例，经本定点医疗机构组织会诊不能确诊的； （四）专科疾病（精神病、传染病等）须转往专科医疗机构治疗的； （五）本定点医疗机构确无床位收治参保患者的；

（六）急、危、重症患者疾病急性期经规范治疗后病情稳定，须后续康复、巩固治疗的，可转往有条件的社区卫生服务机构继续治疗，具体按《桂林市本级城镇居民基本医疗保险双向转诊制度》有关规定执行。

三、转诊转院程序

（一）转诊：由经治医师提出，填写《桂林市城镇居民医疗保险转诊转院审批表》（以下简称《转诊转院审批表》），一式三联，经科主任、医院医疗保险科审核，报市医疗保险经办机构批准，到指定的转诊医疗机构检查后，回原定点医疗机构继续治疗。

（二）转院：由科内讨论、科主任提出，填写《转诊转院审批表》，经科主任、医院医疗保险科审核，报请医院领导审批，再报市医疗保险经办机构批准，方可转往指定的医院住院诊治。特殊情况，因病急需转院治疗者，

可先转后批，自转出之日起二个工作日内补办审批手续，转出医院应及时为转院病人办理结算手续。

四、转诊转院要求

（一）定点医疗机构和市医疗保险经办机构应按有关规定，严格掌握转诊转院条件，按转诊转院程序审批。

（二）定点医疗机构对符合转诊转院条件的参保患者必须为其办理转诊转院手续。

（三）参保居民擅自转诊转院和不按转诊转院要求办理手续，所发生的一切费用均自理。

（四）市外转诊转院只能根据病情选择一所医疗机构，如需转第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转诊转院证明。

五、转诊转院的医疗费用审核

按《暂行办法》第二十二条和《桂林市城镇居民基本医疗保险支付范围管理办法》的规定进行审核，按比例报销经审核符合基本医疗保险报销范围的合理费用。病人住超标准病房，使用自费药品和自费项目的费用，均不予报销。

对不能提供详细费用证明材料及清单的，须先由个人承担该次转诊转院总费用的10－20％后，其余部分根据所住医疗机构等级标准按比例报销；对不能提供所住医疗机构等级证明材料的，按住三级医疗机构等级标准及比例报销。

对虚开、伪造医疗费用发票，私自涂改医疗费用发票、病历、处方、检查报告单、证明材料；隐报、瞒报就医事实，冒名就医等违反城镇居民医疗保险规定的行为均不予报销。

六、转诊转院的医疗费用结算

（一）转诊费用结算

参保患者在定点医疗机构住院期间需转诊做特殊检查的，检查费用由个人垫付，三个工作日内凭《转诊转院审批表》和正式发票回原定点医疗机构审核报销，其报销费用记入该次住院的基本医疗费支出总额，参保患者出院再按《暂行办法》第二十二、二十三条有关规定结算。

（二）市内转院费用结算 1、转院前的医疗费用

（1）参保患者与定点医疗机构的结算按《暂行办法》第二十二、二十三条有关规定办理。

（2）医疗保险经办机构与转出定点医疗机构的结算，按《桂林市本级城镇居民医疗保险费用结算办法》以下简称《结算办法》执行。

2、转院后的医疗费用

（1）由参保患者支付的住院起付标准按转入的医疗机构等级标准减去转出的定点医疗机构等级标准补差；转入医疗机构的等级相同或低于转出医疗机构等级的，参保患者不用再负担起付标准。参保患者转往定点医疗机构住院治疗，出院结算按《暂行办法》第二十二、二十三条有关规定结算；如参保患者从本人选定的定点医疗机构转往市内本人非选定的医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险报销范围的费用，扣除使用乙类药品、乙类和丙类医疗服务及医用材料应由个人先自负比例部分后，个人自负比例另增加5％，再按城镇居民基本医疗保险有关规定结算。

（2）医疗保险经办机构与转入定点医疗机构的结算，按《结算办法》执行。

（三）市外转院费用结算

1、转院前的医疗费用结算按市内转院的有关结算办法办理。

2、市外转院的医疗费用先由参保患者垫付，参保患者出院后15天内，

凭《转诊转院审批表》、出院疾病诊断书、出院小结和住院费用明细总清单、原始发票、医疗机构等级证明报市医疗保险经办机构审核，符合基本医疗保险报销范围的费用，扣除使用乙类药品、乙类和丙类医疗服务及医用材料应由个人先自负比例部分后，个人自负比例另增加10％，再根据所住医疗机构等级按城镇居民基本医疗保险有关规定报销。

桂林市本级城镇居民基本医疗保险双向转诊制度上下转诊条

件

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一、上转条件

凡经桂林市本级定点社区卫生服务机构首诊治疗后，疾病疗效不好，符合以下条件的参保患者，定点社区卫生服务机构可为其办理向上转诊手续。

（一）内科

1、呼吸道感染：经严格规范的抗感染治疗或抗病毒治疗，病情仍未明显好转；

2、肺炎：经严格抗感染治疗，病情未明显好转，特别是同时患有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病的老年患者；

3、急性上消化道出血； 4、冠心病心脏骤停；

5、冠心病新发心绞痛、不稳定心绞痛； 6、诊断明确或高度怀疑冠心病急性心肌梗死； 7、阵发性室性、室上性心动过速； 8、心房纤颤伴快速心室率；

9、急性左心衰竭、急性心源性休克； 10、高血压危象和高血压脑病； 11、脑血管意外；

12、支气管哮喘急性发作：经雾化吸入等治疗后，症状不缓解；

13、一氧化碳中毒；

14、其它内科急、危、重症，如感染性休克、失血性休克、咯血、气胸、急性呼吸衰竭、糖尿病、酮症酸中毒、癫痫持续状态、各种传染病等。

15、经批准家庭病床治疗的患者，病情恶化应及时转诊。

（二）外科

1、不明原因的急性腹痛或怀疑急腹症； 2、泌尿系结石并肾绞痛； 3、诊断肿瘤或怀疑肿瘤； 4、其它急、危、重症；

5、急性阑尾炎初次发作，应建议病人立即转诊接受手术治疗；

6、胆石症并发胆囊炎，内科保守消炎治疗和排石治疗无好转。

（三）儿科

1、不明原因的发热； 2、不明原因昏厥；

3、肺炎、扁桃体炎规范治疗后无好转； 4、腹泻脱水治疗无好转；

5、有宫内窘迫史，出生有窒息史，体检有肌张力异常的婴儿（尤其是三个月内的婴儿）；

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