我国的临床营养支持

我国的临床营养支持

临床营养支持引进到我国已30余年。它已逐步进入到I临床各个专科，成为治疗措施的一部分，显示它在临床治疗工作中的必要性，为临床提高治疗效果发挥了积极的作用。回顾30余年，我同临床营养支持的经历可分为三个阶段：①学习试用阶段;②教育推广阶段;③临床普及阶段。

1970至1985年是学习试用阶段。从文献中获得Dudfick和Wilmore倡用Intravenous Hyperalimentation的信息后，我国有部分学者与胃肠外科医师结合本身工作的需要，接触到这一技术资料，认识到它的新颖性与I临床的需要性，开始了探索，试图将这一技术移植到我国的临床应用中，特别是有利于那些胃肠功能有障碍极需补充营养而又缺乏有效方法的病人，如肠瘘和短肠综合征等，但缺乏必需的器械与制剂。当时国内仅有水解蛋白液和高渗葡萄糖，更无腔静脉置管和输注营养液的器械设备。经过不懈地努力自行设计制作后，终于使腔静脉置管输注营养液这一技术应用于临床，开始为部分病人解决营养供给困难的问题。虽只是在少数医院内试行，但有了一个开端和茁壮的萌芽。15年后(1985年)，在庐山召开第一次全国I临床营养支持学术会议，虽然只有45位代表，宣读了8篇文章，但对临床营养支持的需要性、实用性与迫切性有了一致的认识，认为应该在我国迅速、广泛地开展学习、推广与应用，提高病人的治疗水平。

1986至1995年是教育推广阶段。继庐山会议后。1986年即由先行应用的几所医院组织了第一届全国临床营养支持学习班，人数达100人。其后，学·院士论坛·习班逐渐增多，在南京、上海、北京都有举行，仅南京现在每年二期，已举办过28期。学习班对推广临床营养支持的应用起着极大的作用，可以说经过学习班的人员，都已成为临床应用营养支持的骨干。同时，在20世纪80年代，正值我国进入改革开放时期，国外的信息、学术交流不断增加。有关临床营养支持的药械也开始进入我国。更为重要的是国内开始建厂。生产有关营养支持的药械，先是生产了复方氨基酸液，1988年开始生产脂肪乳剂。相应地，肠内营养制剂也可在国内生产。有了基础理论的教育，又有药械供应，临床营养支持逐渐在临床得到推广应用。1990年，在南京举行第二届全国临床营养支持学术会议时，与会代表达250余人，并成立了中华医学会外科学分会营养支持学组。全国性的学术会议从此形成了制度，每2年召开一次，第十届会议于2006年在上海举行。自20世纪70年代以后，临床营养支持不但在应用技术上不断得到改进，而且在基础理论上也不断深入发展。随之对各种疾病状态下的代谢改变也都有进一步的研究。为此，在80年代后期，我国有关的医学院开始培养临床营养支持专业的硕士和博士研究生，基础理论研究与临床操作技术都有了明显的进展。两本专业杂志《肠外与肠内营养》和《中国临床营养杂志》也都在这一阶段创刊发行，有了临床营养支持专业论文及资料进行学术交流的冈地。

1996年至今是临床普及阶段。经过25年的历程，临床营养支持的基础理论和应用技术逐步成熟，也为多数医务工作者所认识，在各级医院都有应用。2004年，在中华医学会学术会议上，陆道培院士称当年我国应用营养支持的病人数达160万。2006年，华瑞制药有限公司销售的脂肪乳剂达1 174.5万瓶。纽迪希亚公司的肠内营养液销售达283.7万.瓶。他们的销售量大约仅占全国总用量的30%～50%。从这些数字可以看到我国临床营养支持有了

很大的发展。与此同时，基础理论研究也有了更进一步发展。研究生数量增加，很多已学成的营养学硕士和博士进入到临床工作，学术活动也在增多。

2004年，中华医学会又成立了中华肠外与肠内营养支持学会(二级学会)。临床营养支持专业的发展，不论从组织形式、人员结构、基础理论研究、临床应用技术、药械供应等，业已达到了一个较完整的系统。

常言道“三十而立”，虽指的是人，但对一项医疗技术而言，临床营养支持经过30余年的应用研究，也已达到较成熟的阶段，经过了初创一普遍应用一成熟的过程。20世纪70年代，国际上对需要营养支持的病人提出的口号是：“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”;其后，因腔静脉置管的并发症较多，口号随之改变为“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”。80年代后期，对肠功能的认识有了转折性的改变，认识到它具有的屏障功能以及它对人体的重要性，还认识到肠内营养对维护肠黏膜的生长和增殖都具有特殊性。因此，当前选择营养支持的口号是“当肠道有功能，且能安全应用时，应用它”。除此之外，对营养支持的目的与评估的指标，也由“维持氮平衡，保持瘦肉体”变为“维持细胞、器官、免疫的功能，促进病人的康复”。连热量的供给也由20世纪70年代前的倍于机体的需要量到正常量，甚至在高度应激时低于正常量。重视氮的供给，非蛋白质热量与氮的比例由150：1降至甚或低于100：1。营养制剂的种类与配方也都在改变。这些又说明f临床营养支持的基础理论与应用技术也还都末达到完臻的程度，还有待进一步研究改进。

我国临床营养支持虽已得到推广，也已为许多病人的康复发挥了积极作用，诸如短肠综合征、肠外瘘、烧伤、严重创伤、重症急性胰腺炎以及各种原因所致的营养不良等。但总体来讲，我国临床营养支持的基础理论水平与应用技术尚不尽人意，仅是“能用”，但不知为何用?怎样用?大有“拿来就用”

之势，既不究其理论依据，也不究其应用技术。因此，不能获得临床营养支持应有的效果，更不能深知临床营养的需要性，进入到一个“能用则用之，有难点则弃之”的境界。腹腔镜胆囊切除后，应用2 d静脉营养竞成为“常规”治疗;今天输2瓶氨基酸液，翌日再输1瓶脂肪乳剂者并不少见，都称之为“营养支持”。实际上，“营养素同时输入”的基本要求都没有达到。因此，要使我国临床营养支持能够更广泛、更科学地发展，尤其在我国当前医疗资源受限的条件下，合理地使用营养支持，应成为需要认真对待的问题。首先是加强基础理论的普及教育，临床各专科、各层次的医师，尤其是基层医院的医师，都应懂得临床营养支持最基础的理论知识，是解决“为何用”的关键。

当然，“应用指南”是指导医师们怎样去选择应用I临床营养支持的最基本指导资料，是指导“怎样用”的蓝本，应该是以我国的资料为编写基础，编写者更应有丰富的实践经验，否则将脱离我国医疗情况的实际。无疑，国外的资料应该参考，应该认真细致地研究，但不是编译。现在我们缺乏的是我国自己的临床资料。我国的人口多，临床资源丰富，经过有组织、认真地收集、总结，应当不乏可供参考的资料。这就需要我国热心于临床营养支持工作的医师团结一致，共同努力，分工合作，以病人的利益为重，完成一部以我们自己资料为主、适合中国国情的“指南”。

自20世纪70年代至今，临床营养支持虽已经过30余年，确有很大的进步，解决了很多病人的营养问题，促使他们康复。然而，还有许多理论与临床实际问题未能解决，如严重感染、创伤等高分解代谢状态病人的营养支持问题，肿瘤及慢性消耗性疾病如肝硬化病人的营养补充问题，都尚未能得到解决。

因而还需从代谢、器官功能特需营养供给等方面进行研究解决;还需要组织专门机构和专门人才进行专项研究。仅从临床应用的技术上调整营养物质的量与质，实难以达到目的。 根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。补充营养是为那些存在营养不足的病人补充较多的营养，以纠正营养不良;支持营养是为那螳原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行;治疗营养是通过提供某些营养物质以达到治疗的目的。现时已有谷氨酰胺、膳食纤维加生长激素的短肠综合征康复治疗，能使一些短肠病人的肠黏膜增殖代偿，经肠道营养或恢复口服营养，而无需肠外营养就可以维持机体的营养需要量。又如谷氨酰胺、精氨酸、鱼油也有免疫调节功能，减少感 染等并发症，促进病人康复，更有对某些疾病如慢性炎性肠病(IBD)起治疗作用。故近年来有免疫营养(immune nutrition)与药理性营养素(pharmaconutfi—tion)之称。这些都为我国具有研究条件的人员及机构提供了研究方向。

我们的国家在迅速发展，医学也在不断进步，临床营养支持不应停留在临床一般应用上，更应加速基础理论知识的深入学习、普及，组织力量研究那些亟待解决的难点。

我国的临床营养支持已经历了30余年从无到有，由少到多，由不知到知的过程，其应用前景广阔，有待我们专业工作者为众多病人的利益奋力研究、发展，达到一个理论深、技术新、效果好的水平。

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