护理文书书写管理办法及质量评定标准细则

护理文书书写管理办法及质量

评 定 标 准 细 则

湖南省耒阳市妇幼保健院

二0一一年九月

前言

为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。

管理办法

一、 护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。

二、 评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历： 1、 2、 3、 4、

病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录； 缺长期或临时医嘱单； 缺三测单； 病历资料不真实。

三、 护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。 评级标准： 优秀≥90分 合格≥80分

不合格﹤80分或一个单项否决。

注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。

四、 护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。

评定标准细则

一、 三测单 （一） 轻度缺陷 1、 2、

楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；

入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填

写具体时间； 3、 4、

漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处； 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。

（二） 中度缺陷 1、

三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、

大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）； 2、 3、

有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；

外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或

护理记录单上无记录。 二、 长期医嘱单 （一） 轻度缺陷

缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。 （二） 中度缺陷

医嘱出院、死亡时间与三测单、护理记录不一。 三、 临时医嘱单

（一） 轻度缺陷 1、 2、

签名字迹潦草；

皮试结果阳性未用红笔标识。

（二） 中度缺陷 1、 2、 3、 4、 5、

缺执行时间及签名一处或代签名一处或执行时间涂改； 输血无2人核对签名或合血单上无2人签名或两处签名不一； 执行时间不及时真实，“ST”医嘱15分钟内未执行； 皮试结果无签名；

因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未

用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因。 （三） 重度缺陷 1、 2、 3、

医嘱取消或作废后有执行； 皮试结果无标识；

抗生素执行时间与皮试时间间隔少于15分钟。

四、 护理记录单 （一） 轻度缺陷 1、 2、 3、 4、 5、

楣栏不全、页码错误；

“重”“危”在病情栏内无记录； 新开或停止观察病情变化的医嘱无记录； 瞳孔观察标记不规范；

总结出入水量时间不正确或总出量未记录在出量最后一空格

内或总出入量数字下未用红笔画“＝”。

（二） 中度缺陷 1、

入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、

转出无护理记录； 2、 3、 4、 5、 6、 7、

重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；

患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；

因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原

因； 8、 9、

血液、排泄物或引流物未记录性状及量；

入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指

导及宣教。 （三） 重度缺陷 1、 2、

记录缺页；

抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记

录不一致； 3、

未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使

用血管活性药无血压监测记录； 4、 5、

护理措施无连续性；

出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。

五、 手术记录单

（一） 轻度缺陷 其他项目漏项一处 （二） 中度缺陷 1、 2、 3、 4、

无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；

灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。

六、 其他 （一） 轻度缺陷

字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。 （二） 中度缺陷 1、 2、

医护记录不一致；

医学术语错误，使用主管判断一处。

（三） 重度缺陷 1、

严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改

不签名，患者姓名写错； 2、

未按要求观察病情。

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