上呼吸道感染患者护理病历 - 图文

急性上呼吸道感染患儿护理病历

一、 病情介绍

XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。热峰39.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。诊断：急性上呼吸道感染。

二、护理评估（见首次护理记录单） 三、护理诊断

1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞 与上呼吸道感染有关。 2.体温过高 与上呼吸道感染有关。 3.潜在并发症：热性惊厥。 4.焦虑：与患儿反复发热有关。

四、护理目标

1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。 2.患儿体温恢复并保持正常。 3.无并发症发生。

4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。

五．护理措施

1.一般护理：

（1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。

（2）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。 （3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。 2.发热护理：

（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。 （2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。 （3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。

（4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。 3.饮食护理：保持充足的营养和水分

（1）给予富含营养、易消化的饮食。结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。

（2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。 4.病情观察：

（1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。 （2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。

（3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。 5.用药护理

（1）使用解热剂后注意多喝水，以免大量出汗引起虚脱。 （2）使用抗生素头孢硫脒时，注意观察有无过敏反应。 （3）配药给药时注意遵守无菌原则以及确保用药量的准确。 6.心理护理：向家长介绍疾病相关知识，结合儿童的免疫力低等特点，解释反复发热的原因，告诉家长和患儿配合治疗的重要性；

7.健康教育：向家长介绍预防上呼吸道感染的知识。 （1）多进行户外活动，多晒太阳，加强体格锻炼。 （2）增加营养，保证摄入合适的蛋白质及维生素。

（3）在上呼吸道感染的流行季节避免到人多的公共场所。 （4）在天气骤变时，适时增添衣服，避免受凉。

六．护理评价

1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。 2.患儿体温恢复正常。 3.无并发症发生。

4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。

首次护理记录单(儿科)

姓名: 性别:男 年龄:9岁 科室:儿科一区 床号:1323 住院号:726701 入院日期:2013-09-22 09:52 入院诊断： 急性喉气管炎 既往史： 入院方式：平诊 无 急诊 输液 小学 步行 吸氧 无 扶行 胃管 有： 轮椅 尿管 平车 手抱 其他： 其他： 其他: 入院带入物品：生活环境：日常照顾者：家族史： 过敏史： 过敏表现： 预防接种： 资料来源： 一、护理评估 无 无 留置针 寄居 气管插管 家居 中学 幼儿园日托 父/母 父母 幼儿园全托 朋友 保姆 无 自我照顾 其他: 未告知 有，名称： 其他： ) 有： 有： ； 父/母药物依赖/吸毒： 不明确 有(过敏源：皮疹 食物，种类： 药物： 皮试阳性 无 有（过敏性休克 其他: 无按时按序） 近一周内预防接种：医务人员 资料 其他： 无 按时按序 父/母 患儿本人 保姆 生命体征：T36.8℃ P/HR96次/min R22次/min Bp100/60mmHg Wt25Kg 反应：哭声：饮食：食欲：吸吮力：正常 响亮 普食 正常 强 能应答（嘶哑 半流 亢进 弱 切题 不切题） 其他： 禁食 恶心 母乳喂养 混合喂养 人工喂养 治疗饮食: 其他： 不应答 激惹 迟钝 全无 低弱 全流 减退 不能吸吮 呕吐： 次/天 mL/次 睡眠：排尿：正常 正常 难入睡 尿频 睡眠不安 尿急 尿痛 夜啼 惊醒 盗汗 血尿 其他： 尿失禁 尿潴留 留置尿管 排尿哭闹 其他： 排便：正常，(1次/天) 失禁 生活能力：语言表达：造瘘 便秘(1次 /天) 其他： 进食 隐语 恐惧 紧张 个人卫生 其他： 焦虑 焦虑 抑郁 内疚 其他： 其他： 如厕) 不能自理 腹泻( 次/天，性状 ) 自理 清楚 协助 (口吃 平稳 平稳 心理状况：患儿：家属：二、专科护理评估 头面部：头颅：前囟：正常 已闭 方颅 未闭 （枕秃 其他： 平软 疱疹 肋膈沟 浅促 左 右） 饱满 凹陷 其他： ） 其他: 呻吟 口腔粘膜：胸部：外观：正常 正常 溃疡 出血点 漏斗胸 暂停 其他: . 鹅口疮 其他: 肋骨串珠 急促 呼吸运动：平顺 三凹征 鼻翼煽动 呼吸受限（呼吸道症状：腹部：平软 流涕 咳嗽 咳痰 ：性状： 压痛 (部位 ) 其他： 膨隆 自如 正常 肌紧张 其他： 部位： (持续/间隔 ) 四肢活动：活动：外观：障碍： 部位： 震颤 抖动 抽搐 其他： 畸形：部位： 肌张力：疼痛：无 正常 增高 其他： 减弱 其他： 间歇性水肿持续性) 程度：皮疹水疱疹能忍受 紫癜不能忍受 出血点 不会诉说 正常糜烂 潮红有，部位： (苍白发绀皮肤黏膜：黄染其他： 部位： 灼热 中等 湿冷 松弛 冰冷 其他： 其他： 皮肤温度：皮肤弹性： . 正常 良好 其他症状和体征： 三、住院告知 入院宣教：疾病宣教：住院须知 已做 患儿安全告知 物品管理 已做 作息 未做 探陪 订餐 其他： 未做 家属/陪护宣教：记录时间：2013年09月22日11时00分 责任护士签名： 审核时间：2013年09月23日10时43分 审核人签名：

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