中西医结合治疗运动神经元病的思路

中西医结合治疗运动神经元病的 课程标题 研究思路上海市中西医结合医院 王长德1

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一、运动神经元病的西医研究现状 1、定义

运动神经元病(MND)是一组原因不明 、选择性损害脊髓前角细胞和脑干运 动神经元及锥体束的慢性进行性变性 疾病 ，包括ALS、SMA、PLS、PBP 。其中ALS占80%以上至精至诚 至善至爱

2、临床表现：ALS临床以上、下运动神经系统 受累为主要表现，包括肌肉无力、肌肉萎缩、 肌束震颤及肌张力增高、腱反射亢进、病理征 阳性等 3、病因: 遗传因素：目前已经发现了十多种与ALS发病 相关的突变基因，其中最常见的是超氧化物歧 化酶1基因(SOD1),其次是FUS(肉瘤融合 基因)和TARDBP(TAR DNA结合蛋白基因 ),这三种基因与大部分ALS相关至精至诚 至善至爱

环境因素：包括重金属、杀虫剂、除草剂、外伤 、饮食以及运动及居住地区等。但是总体来讲 ，这些因素之间缺乏联系，而且它们与ALS的 发生是否存在必然联系以及它们导致ALS发生 的机制也有待进一步证实 慢病毒感染：可能与脊髓灰质炎病毒有关，但未 发现相关病毒与抗原抗体 自身免疫：曾检出多种抗体和免疫复合物。但是 原发还是继发，与自身免疫的关系无定论

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4、发病机制： 目前关于运动神经元病发病机制的研究尚 不十分清楚，主要包括以下假说：氧化应 激、兴奋性毒性、线粒体功能障碍、神经 丝异常、细胞坏死与凋亡、神经营养障碍 、自身免疫等。现在较为集中的结论是： 在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性毒 性作用共同损害了运动神经元，主要是影 响了线粒体和细胞骨架的结构至精至诚 至善至爱

5、诊断标准： ALS的诊断分级：(1)临床确诊 ALS:通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域 中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的 证据。(2)临床拟诊ALS:通过临床或神经电生理 检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下 运动神经元同时受累的证据。(3)临床可能ALS: 通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在 上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上 Ⅸ域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学 和实验室检查排除了其他疾病

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6、ALS的治疗 常用药物： (1)利鲁唑(riluzole):作用机制包括稳定电压门控钠通道的 非激活状态、抑制突触前谷氨酸释放、激活突触后谷氨酸 受体以促进谷氨酸的摄取等。 (2)其他药物：如肌酸、大剂量维生素E、辅酶Q10 、碳酸 锂、睫状神经营养因子、胰岛素样生长因子、拉莫三嗪等 ，但在针对ALS患者的临床研究

中均未能证实有效，自体 骨髓干细胞移植、基因治疗等也有一定的疗效 以色列BrainStorm公司研制的新药NurOwn,NurOwn是 在成人骨髓间质干细胞的基础上研发而来，这类细胞可以 进行自我更新，并且还可以分化成各种其他细胞类型。

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营养管理 (1)在能够正常进食时，应采用均衡饮食，吞咽困 难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄 人 (2)当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在 呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术 (PEG),可以保证营养摄取，稳定体重，延长 生存期。建议PEG应在用力肺活量(FVC)降至 预计值50% 以前尽早进行，否则需要评估麻醉 风险、呼吸机支持下进行。对于拒绝或无法行 PEG者，可采用鼻胃管进食至精至诚 至善至爱

呼吸支持 (1)建议定期检查肺功能 (2)注意患者呼吸肌无力的早期表现，尽早使用双水 平正压通气(BiPAP)。开始无创通气的指征包括 ：端坐呼吸，或用力吸气鼻内压(SNP)<40 cm H20(1cm H20=0.098 kPa),或最大吸气压力 (MIP)<60 cm H2O,或夜间血氧饱和度降低，或 FVC<70% 。 当ALS病情进展，无创通气不能维 持血氧饱和度>90% ,二氧化碳分压<50 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),或分泌物过多无法排出 时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。 如伴有抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流 困难、肢体痉挛、疼痛等给予相应治疗。至精至诚 至善至爱

二、运动神经元病的中医研究现状 1、历代研究：运动神经元病属于中医痿证、虚 劳、痉病、颤病等范畴。以其临床表现历代医 家多以痿证辩证居多 痿证：是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随 意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以 下肢痿弱较为常见 痿证 首 见 于《内经》。《素问· 生气通天论篇 》云“因于湿、首如裹;湿热不攘，大筋软短 ，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”,汉· 张仲 景《伤寒论》伤寒吐下后又复发汗，阴阳气血 俱虚，不能濡养.筋脉驰久而成痿至精至诚 至善至爱

《金匮要略· 中风历节病脉症并治第一》“ 咸则伤骨，骨伤则痿，分别论述误治及 多食咸味，均能致痿。隋· 巢元方明确从 外感内伤两方面分析病因，《诸病源候 论》:“手足不随者，由体虚胰理开，风 伤于脾胃之经络也 脾主一身之肌肉‘ ,脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故 不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无 所察受”至精至诚 至善至爱

宋.陈无择《三因极一病证方论》: 痿证属内脏气血 不足之所为也”。金· 张子和强调火热在发病上的重 要性，提出“痿病无寒”的论点。《儒门事亲》对 (素问》内热熏蒸肺热成痿的病机作进一步探讨， 认

为“痿之为状 由肾水不能胜心火，心火上烁 肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱急而薄者 ，则生痿躄:元· 朱丹溪则扩充了张子和之说，提出 :“泻南方，补北方”的治痿原则。而在具体辨证施 治方面又分为湿热、湿痰、气虚、瘀血之别。元· 李 东垣又在《景岳全书》中补充了痿症阴虚火旺之症 。明· 李中梓《医宗必读》分别对五脏之热所致痿症 及挟湿热、湿痰、食积、死血、气虚、血虚、气血 俱虚、实而有积，和肝肾两虚分别提出主治方法至精至诚 至善至爱

2、中医病因病机： 肺主皮毛、脾主肌肉、肝主筋、肾主骨 、心主血，五脏病变皆能致痿，肝脾肺 肾亏虚、气血不足为本，痰、湿、热、 瘀或单独致病，或相兼为病。临床以热 证、虚证、或虚实夹杂为主，病情初期 实证为主，中期以虚实夹杂，后期以虚 为主

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3、中医治疗 3.1脏腑、气血辩证 肺热津伤——清热润燥，养阴生津—清燥救肺汤 湿热侵淫——清热利湿，通利经脉—加味四妙汤 脾胃虚弱——补中益气，健脾升清—补中益气汤 肝肾亏虚——补益肝肾，滋阴清热—知柏地黄丸 脾肾阳虚——益气温阳，健脾补肾—金匮肾气丸 阴阳两虚——滋阴温阳，益气补肾—右归饮 气血不足——益气补血，健运脾胃—归脾汤 脉络瘀阻——益气养营，活血化瘀—补阳还五汤至精至诚 至善至爱

3.2经络辩证 督脉虚损，奇阳虚乏，脊髓与脑皆失温 养而发为本病。 络脉阻滞，气血运行不畅发为本病 3.3针灸 3.4穴位注射 3.5推拿按摩及理疗 3.6现代康复至精至诚 至善至爱

三、目前存在的问题运动神经元病是一个世界性的难题，可 以说是“不是癌症的癌症”,在疗效评 价方面没有统一的标准，远期疗效不满 意，不能改善患者的预后 目前，国际领域认为运动神经元病研究 难点有三:1、病因不明；2、病程的进行 性进展无法阻止；3、没有治疗该病的特 效药物或方法至精至诚 至善至爱

中医学中没有运动神经元病的病名，但 患者的肢体功能障碍符合中医“痿证” 的临床表现，但对于常见的饮水呛咳、 吞咽困难、构音不清等球部症状及肌肉 跳 动、舌肌纤颤等表现则未能尽赅其全。 完全按照“痿证”进行辨证论治，会存 在着辩证不全面的问题，虽然中医治疗 手段多种多样，但没有统一的诊断及疗 效评价标准至精至诚 至善至爱

四、研究思路1、统一病名 运动神经元病虽为西医病名，但的确是客观存 在的有其自身特殊规律的一类疾病，其治疗难 度大，预后不良，故完全可以不必拘泥于中西 医的称谓，而将“运动神经元病”作为中医的 一个独立的研究对

象，并按照国际化的诊断标 准明确地界定 2、进行“病证结合模式”研究 可以进行多家医院联合，对临床诊断明确的运 动神经元病进行中医症候要素的大样本研究， 最终确定运动神经元病的中医辩证分型，为下 一步临床选方用药奠定基础至精至诚 至善至爱

中医症候要素包括 气—气虚 血—血虚、血瘀 阴—阴虚、阴虚火旺 阳—阳虚 痰—痰湿、痰热 脏腑—心、肝、脾胃、肺、肾至精至诚 至善至爱

3、开展大样本、多中心、随机对照的研究，根据西医 的诊断及疗效判断标准和中医症候的量化标准，使 本病的诊疗和科研更加规范和系统化 4、采用综合治疗手段进行干预，包括中药辨证施治+ 针灸+推拿+早期功能锻练 5、建立规范的运动神经元病的动物模型，进行有效中 药、针灸等的动物实验研究 (挖掘古今医家治疗此病的方剂或单味中药、针灸取 穴、针灸方法)(虎潜丸、加味金刚丸、补中益气 丸、十全大补丸、圣愈丸、强力益气冲剂、地黄饮 子，马钱子粉和紫河车粉、黄芪注射液、生脉注射 液、参麦注射液、葛根注射液等)至精至诚 至善至爱

6、建立中西医结合治疗运动神经元病的规 范化方案。以便能最大程度上延缓甚至 改善患者的病情。

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