FACT-P4.0中文翻译版（修改）

FACT-P 问卷第四版（中文翻译版）

FACT-P (Version 4)

以下是一些与您患有同样疾病的人所认为重要的综述。请在每行圈选或标出一个数字来表明适用于您过去7天情况的回答。

生 理 状 况

GP1 我精神不好…………………………………………………………………..……. GP2 我感到恶心…………………………………………………………………..……. GP3 因为我身体不好，我满足家庭的需要有困难…………..…….. GP4 我感到疼痛…………………………………………………………………………

GP5 治疗的副作用使我感到烦恼……………………………………………… GP6 我觉得病了…………………………………………..……………………………. GP7 我因病被迫要卧床休息………………………………………………………

社 会 / 家 庭 状 况

GS1 我和朋友们很亲近……………………………………………………………

GS2 我在感情上得到家人的支持………………………..……………………. GS3 我得到朋友的支持…………………………………………………………….. GS4 我的家人已能正视我患病这一事实………………….….…………… GS5 我满意家人间对我疾病的沟通方式………………………..………… GS6 我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近……………. Q1 不管你近期的性生活的程度，请回答下面的问题

如果你不愿回答，请在这里注明□，然后回答下一组问题

GS7 我对自己的性生活感到满意………………….…………………..………

一点

有一也不 点 0 1 0 1 0 1 0

1 0 1 0 1 0 1

一点有一也不 点 0

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

0 1 有相些 当2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2

3

有相些 当2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3

2 3 非常4 4 4 4 4 4 4

非常4 4 4 4 4 4

4

FACT-P (Version 4)

请在每行圈选或标出一个数字来表明适用于您过去7天情况的回答。

情 感 状 况

GE1 我感到悲伤…………………………………………………………………..……. GE2 我满意自己处理疾病的方式……..………………………………..……. GE3 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望……..………………….. GE4 我感到紧张…………………………………………………………………………

GE5 我担心我可能会去世………………………………………………….……… GE6 我担心自己的病情会恶化…………….……………………………………

功 能 状 况

GF1 我能够工作（包括在家里工作）…………………………………..……. GF2 我的工作（包括在家的工作）令我有成就感…………….……. GF3 我能够享受生活.………………………………………………………………..

GF4 我已经面对自己的疾病……………………………………………………… GF5 我睡得很好………………………………………………………………………… GF6 我在享受我过去常做的娱乐活动……………………………………… GF7 我对现在的生活质量感到满意…………………………………….……

一点有一也不 点 0 1 0 1 0 1 0

1 0 1 0 1

一点有一也不 点 0 1 0 1 0

1 0 1 0 1 0 1 0

1

有相些 当 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2

3

有相些 当 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2

3

非常 4 4 4 4 4 4

非常 4 4 4 4 4 4 4

FACT-P (Version 4)

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附 加 关 注

C2 我的体重在下降………………………………………………………………… C6 我的食欲好…………………..……………………………..…………………….

P1 疼痛使我感到烦恼……………………………..……….…………………….. P2 我身体的某些部位感到疼痛………………….……………..…………… P3 疼痛妨碍我做我想做的事…………………………………..…..………… P4 我满意目前对疼痛的控制…………………………………………………. P5 我能够感到自己像个男人…………………………………………………. P6 我大便有困难…………………………………………………………………….. P7 我小便有困难…………………………………………………………………….. BL2 我小便比平常更频繁…………………………………………………………. P8 我的小便问题限制了我的活动…………………………………………

BL5 我能够达到并保持勃起…….……………………………………...……… 一点有一也不 点 0 1 0

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

1 0 1 0 1 0

1

有相非些 当 常 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2

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