肝脏TACE

焦作市第二人民医院 导管检查、治疗术同意单

姓名 性别 年龄 科别 住院号 手术名称: DSA下超选性肝动脉造影并栓塞术

根据患者的诊断和目前的病情，经慎重评估后，需进行经动脉穿刺选择性动脉插管行肿瘤供血动脉化学治疗。但化疗术中及术后可能发生以下一些并发症和意外，特向患者及家属详细阐明：

1. 造影药物过敏，严重者可致休克，甚至造成死亡

2. 操作部位大血管破裂、出血、休克, 或形成夹层动脉瘤、动-静脉瘘，血管狭

窄，局部血肿等

3. 操作部位血栓形成或远端血管栓塞

4. 肿瘤破裂肝破裂大出血休克，栓塞后瘤卒中，肿瘤崩解综合征

5. 手术器械意外，导管导丝断裂于体内，需外科取出或无法取出，但仍需支付

相关材料费用

6. 异位栓塞，肺栓塞，脑栓塞，肠道动脉栓塞等致重要内脏栓塞坏死 7. 肝功能不全,肾功能不全，严重者可致肝肾功能衰竭 8. 胆囊动脉受损，胆囊炎，胆囊坏死；

9. 胰腺动脉栓塞致急性胰腺炎或慢性胰腺炎及胰腺脓肿，囊肿等 10. 膈肌动脉损伤，膈肌穿孔，胸腔积液，积脓，气胸，血气胸。 11. 术后症状缓解不明显或加重、复发、转移 12. 心、肺功能不全，心脏骤停，抢救无效死亡 13. 术后感染，术后栓塞综合征

14. 栓塞效果不满意，肿瘤控制欠佳，需进一步治疗

15. 脾栓塞坏死并发症：脾脓肿，肠迂张，肺不张，胸腔积液等； 16. 术后压迫止血，由于压迫及制动导致下肢静脉血栓形成 17. 化疗药物毒性：骨髓抑制、血细胞减少，及其他脏器毒性

18. 血管变异或血管迂曲，及多次介入后血管纤细，需使用微导管，手术费用增

加

19. 术中需要微球栓塞剂栓塞血管，手术费用增加

我们的医护人员将严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生。在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施，同时敬请患者及家属（或单位）理解。我们在进行该项治疗前已向患者或家属详述阐明了上述情况。如果同意接受此项治疗，请您签字。 1.病人或家属是否同意手术

2.是否同意使用微导管及微球栓塞剂

签 名:

医师签名:

年 月 日

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