精神科医疗安全会议记录本 (2015年)

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录

时间：2015年1月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 自杀行为的防范与护理 自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。 据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。 本节着重介绍精神疾病患者自杀行为的防范与护理。 一、护理评估 （一）自杀原因的评估 据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50-75%患有抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。 1、抑郁 抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀死亡率为12-60%；70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。抑郁症患者的自杀观念和自杀行为往往十分隐蔽且计划周密，难以察觉，且可出现在抑郁症的多个阶段，自杀“成功”率较高。因而，对有抑郁发作的患者，需特别警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。 2、幻觉和妄想 精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；有迫害内容的幻觉 1 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪“以死谢天下” 。 3、冲动性自杀 精神分裂症最严重的症状之一是自杀冲动。有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，而是由于患者突然出现的自杀冲动使患者采取了自杀行动。 4、其它 部分精神分裂症患者在发病时不自杀，而当病情缓解时知道自己患精神分裂症而“前途尽失”时出现自杀；抑郁症患者明显精神运动性迟钝时采取自杀行为相对较少，但当抑郁解除（如电休克治疗）后出现自杀行为者增多；精神药物过量可引起严重抑郁情绪，而成为自杀原因之一。 5、心理因素引起的自杀 心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：（1）感情受到他人的伤害。（2）希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。（3）不会应对痛苦的情感。（4）为了逃避或解脱某种困境。（5）为了引起他人的注意。（6）生活事件对患者造成的痛苦，如失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。国外统计资料表明，精神分裂症自杀者的最突出的生活事件是被告知患者再也不能回到家里了。上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。 （二）自杀危险性的评估 1、自杀严重程度的评估 （1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。 （2）自杀动机：个人内心动机（如出现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。 （3）进行中的自杀计划：如准备刀剪或绳索之类、悄然积存安眠药物、暗中选择自杀场所或选择自杀的时间，均是十分危险的征象。 （4）自杀方法：自缢、跳楼、撞车、枪击、割血管、触电、服毒等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。 （5）遗嘱：事先对后事做好安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。 （6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。 （7）自杀的时间：如选择家人外出或上班时自杀，危险性更大；选择夜深人静之时危险性大；选择医院工作人员交接班时危险性大。 （8）自杀意志坚决者，危险大。如自杀未遂者为没有死而感到遗撼，表明患者想死的意志坚决。 （二）自杀的危险因素 2 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 1、人口学方面：①中年或老年。②男性。③离婚或单身。 2、精神病学方面：①以前有自杀或自伤行为。②抑郁症。③精神分裂症。④酗酒或药物滥用。⑤人格障碍。 3、社会方面：①无职业。②孤独。 4、躯体状况：严重或慢性的躯性疾病。 有上述情况多因素同时具备者，发生自杀行为的可能性较大。对有家族精神病史或自杀史，近期内有重大的压力或创伤性事件，病情突然“好转”或突然拒绝治疗者，惯常生活方式突然改变者，均要高度警惕该患者近期内可能出现自杀行为。一旦发现蛛丝马迹，应及时调整和加强抗抑郁剂治疗。加强监护、加强心理护理、严加防范、及时处置。 以上是护理评估的要点。在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表（如贝克抑郁量表、自杀意向量表等）来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。 二、护理诊断 有暴力行为的危险：针对自己。 三、护理目标 短期目标：①患者在住院期间不再伤害自己。②能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。③人际关系有所改善。 长期目标：①患者不再有自杀意向，无自杀（伤）行为。②对生活有正向的认识。③能够运用适当的应付技巧，以取代自我伤害的行为。 四、护理措施 1、预防自杀 对精神疾病患者伴有自杀意向者，医护人员应采取有效措施防止他们采取自杀行动。正确诊断、积极合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。 2、提供安全的环境 防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。 3、严密监控 对有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当措施，加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每10~15分钟观察一次病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人护理。 4、保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。 5、电休克治疗 若无禁忌症，可采用电休克治疗。（电休克护理详见第七章第二节）。 6、连续评估自杀危险，必要时24小时监测。对已有自杀计划的患者，应设法询 3 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 问其时间、地点、方法、工具以及发生自杀行为的可能性大小，并加强监控。 7、心理护理 与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。鼓励患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，帮助病人认识他的心情或情感属于人之常情，但认识方法是错误的，其他类似的患者通过治疗和药物都获得了帮助和好转。训练患者学习新的应付方式，教会患者在无能应付时如何求助，而不是采取自杀行动。同时，也要向患者表明，医护人员随时准备帮助他，早日治疗好他的疾病。 8、充分发挥社会支持系统作用，帮助病人战胜病痛，增强对抗自杀的内外在资源。对患者亲属进行与自杀干预有关知识的教育辅导，让家属参与干预治疗。 五、护理评价 1、患者能自己述说不会自杀，并能有效的控制自己的行为。 2、患者能表示人生是有意义的，人际关系有所改善。 3、患者有自杀意念出现时，能够运用适当有益的应付方式。 4、有良好的社会支持系统，并发挥其积极作用。 参加会议人员签名：

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洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年2月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 精神科护理中潜在法律问题与管理对策 精神病患者由于发病期间其认知能力有不同程度的下降或丧失，在法律上属于无民事行为能力或限制民事行为能力人，加之精神症状的支配、严重的药物不良反应等因素的影响，可能发生自杀、自伤、攻击他人、窒息、摔伤等意外事件。一旦患者在住院期间发生意外事件，医疗机构难免会被卷入医疗纠纷中。本文通过对1例精神科医疗纠纷案例分析，探讨精神科护理中潜在的法律问题与管理对策。 病例介绍 男，24岁，因“失眠，话多，言语、行为紊乱1周”，以“急性精神病状态”于1999年11月29日11：00收住某精神病医院兴奋室。医嘱：特护（防冲动、巡视），氟哌啶醇治疗。因患者不合作，使用约束带保护于床，16：30解除约束。当日17：00将另1名患者（诊断：精神分裂症偏执型，幻觉妄想状态）也收住此兴奋室。当日晚间患者兴奋、拒绝治疗，22：40给予地西泮10mg肌内注射，并再次使用约束带保护于床，10min后患者入睡。11月30日凌晨2：00护士巡视兴奋室时2名患者已入睡。3：00左右发现该病室另一患 5 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 者到楼道活动，被护士劝回。6：10左右当班护士为患者采血时发现被约束患者死在病床上。后经尸体检验证明，该患者系同病室患者掐颈机械性窒息死亡，死亡时间在11月30日凌晨3：00～4：00. ■ 意外事件中潜在法律问题 1.监护失职 在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件承担赔偿责任。虽然我国《民法通则》第十七条对无民事行为能力或者限制行为能力的精神病患者“设立监护人”有明确的规定，但也有学者认为，医院虽然不是监护人，但并不意味着不用承担监护责任。另外，医患之间是一种医疗合同关系，双方的权利和义务是明确的，医方负有提供安全医疗服务的责任和义务，其中包括患者的人身安全。上述病例中患者家属认为：医院应该保障住院患者的生命安全，医院在对患者采取约束的情况下，没有及时发现和制止另一名精神病患者对其施行暴力行为，这是院方的监护失职。 2.存在医疗过失 医疗过失指医务人员应当预见自己的行为可能导致患者出现不良后果或危害，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见，由于过于自信或抱有侥幸心理造成了不良后果或者危害。它包括疏忽大意的过失和过于自信的过失，其中疏忽大意的过失是指在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害后果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者生命、健康的不当做法应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。在精神科病房护理管理标准中，针对新入院及有自杀、自伤、冲动、伤人、毁物等倾向的患者，要求24h 6 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 有护理人员专人监护，并应加强巡视，每10min巡视1次。病例中医方将一名被束缚的患者与一名不被束缚的患者安排在同一病室，违反了精神科收治患者的诊疗护理常规，同时护理人员没有按规定对患者进行巡视，有长达近3h没有巡视病房。这表明院方存在医疗过失。 3.举证不能 精神科患者属于特殊群体，尤其对有自杀和攻击行为的患者，即使是每10min巡视1次，意外事件也难以防范。长期以来护理工作的特点导致护理人员不重视证据的收集与保管，记录内容上忽视了非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施、精神患者的语言等，当发生纠纷后，提供不出真实有力的证据。这样就会导致举证不能。如果护理人员在工作中未严格按照护理规范书写护理记录或者记录不规范、不全面，发生医疗纠纷后护理人员无法举证，就要承担举证不能的不利后果。案例中护理人员有3h没有巡视病房，也没有巡视记录，对于患者何时死亡不得而知，不得不承担举证不能的责任。 管理对策 1.增强护理人员的法律意识 随着社会法制的健全和法律知识的普及，患者和家属的维权意识也在不断增强，医疗纠纷也随之增加，且越来越多的医疗纠纷诉诸于法律。与之相比，护理人员的法律观念相对比较淡薄，尤其长期从事精神科护理工作的个别护理人员在思想上出现了麻痹大意、懈怠，疏忽了意外事件的防范，从而导致意外事件的发生。在精神科，巡回护士承担着维护患者安全、预防意外事件的责任，病例中的值班护理人员因思想上的疏忽，未坚守岗位，未按要求进行巡视，才 7 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 出现了患者发生意外事件后没有及时发现并给予抢救的情况。因此，护士长应定期组织护理人员学习有关的法律、法规知识，时刻提醒护理人员要依法行护，明确自己的责任和义务，认真履行自己的职责。 2.严格执行规章制度 在诊疗过程中医务人员有无违法、违规的行为，是判定医务人员是否存在过失、是否构成医疗事故的第一要素。评价的标准就是有无违反卫生行政法律法规、部门规章及诊疗护理规范的行为。如果医务人员在诊疗过程中行为是合法的，即使造成了事实上的损害后果，也无需承担民事责任。如果有过错或过失，即使不构成医疗事故，在民事诉讼中也可能要承担一定的民事责任。因此，医务人员必须严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这不仅是杜绝医疗事故的关键，也是决定是否要承担法律责任的关键。因精神科护理工作的特殊性，护理人员按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程、提供给患者正确的服务是无过错的前提，针对重点患者、特殊时段（有研究发现，19：00～7：00是意外事件的多发时段。）护理人员更应该加强防范，严格执行有关规章制度。 3.专业知识的学习和急救技术的提高 当精神科意外事件发生后，患者家属提出质疑最多的是医务人员是否尽到注意义务。精神科护理人员在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，要求尽到较高的专业注意义务。同时精神科护理中强调工作的预见性，要求准确、全面地评估患者的病情，密切观察其言行，判断患者有无发生自杀、攻击和暴力行为等危险信号，并采取有效的干预措施。案例中，护理人员未对可能发生意外事件的患者做充分的评估并采取有效的防范措施，以致 8 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 发生了严重的损害后果。因此，护理人员应通过各种渠道学习专业知识和急救技能，在工作中不断总结经验，以提高对意外事件的预见和处理能力。 4.做好证据保全工作 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）之规定，举证责任倒置要求医疗机构必须提供医疗机构及其医务人员在医疗过程中没有过失的证据，且法院判定医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据证明其没有过错，在防止意外事件的发生方面，只有医院付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院所不能防止的，才有可能减免责任。医疗、护理文书是证明客观法律事实的直接证据，是医疗事故技术鉴定重要的证据材料，因此，医疗文书的保全对医方免责起着十分重要的作用。这就要求护理人员必须严格按照《病历书写基本规范》的要求书写有关护理文书，并保存好这些资料。护理过程中形成的各种护理文书如：治疗卡、交班报告本、翻身卡、宣教记录，特别是巡视记录、重症护理记录等资料，不仅是诊疗护理活动的客观记录，而且是证明护理行为是否合法的证据材料，对护理人员在护理纠纷中能否免责起着十分重要作用。 参加会议人员签名：

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洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年3月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 加强院感管理，确保医疗安全 为降低医院感染发病率，保证了医疗安全，有效的控制了科室感染，确保了医疗安全。门急诊认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核。 一、加强质量管理，确保医疗安全 1.质量控制：每月进行2次检查，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制科室感染,对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施。 2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了科室感染。 3、紫外线强度监测：对新领进紫外线灯管每次进行检查，对科室使 10 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 用中的紫外线灯管强度进行监测，每半年换一次灯管，消毒效果均达标。 4、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。 5、开展了多重耐药菌的监测：每周不定时了解致病菌检测结果, 发现多重耐药要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。 二、沉着积极应对突发事件 及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了病人的身体健康和生命安全。 三、实行规范化，流程化管理 编制科室感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、科室感染暴发处理流程、科室突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。 四、加强医疗废物的管理 对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。 五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识 1、对保洁人员进行“医疗废物管理，病房消毒隔离”培训 2、对全科护理人员进行“医院感染预防”的培训，并组织考试。 11 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 3、对全科临床医生进行“医院感染管理现状”及“手卫生”的培训，组织考试。 4、对新上岗人员进行岗前培训内容“医院感染与感染管理”，考试。 通过加强院感管理，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了科室的经济效益和社会效益。 参加会议人员签名：

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洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年4月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 睡眠呼吸暂停综合征与精神病人夜间猝死 来源：四川精神卫生 作者：寻知元 2006-12-20 睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）的分类包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS），中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome,CSAS）,睡眠低通气综合征（sleep hyporentilation syndrome）。更为广泛的分类还包括Pickwick综合征及重叠综合征（overlap syndrome）即慢性阻塞性肺病与睡眠呼吸暂停合并存在。也有人认为各型睡眠呼吸暂停可能都有中枢神经系统功能障碍，建议分为阻塞为主型与中枢为主型。诊断SAS，应符合下列标准：①不明原因的白天重度嗜睡；②具备以下二项或二项以上的临床症状：响亮的鼾声，睡眠时窒息、憋气，夜间频繁觉醒，睡眠不解乏，白天乏力，注意力难以集中；③整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和（或）低通气等于或超过5次/每小时，即睡眠呼吸暂停指数（AHI）≥5。精神分裂症病人可同时患有SAS，而SAS本身也可引起病人认知功能和个性等方面的一系列改变［1~3］，从而增加了精神分裂症的治疗难度降低了病人的 13 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 生活质量［4］。且精神疾病及其治疗的特殊性使SAS越来越多被认为与许多精神科夜间猝死相关［5］，足够的重视和积极有效的防治SAS，对减少和预防猝死的发生，保护病人生命避免或减少医疗纠纷有非常重要的意义。 1 SAS发病率及死亡率 流行病学研究显示：一般人群的发病率为2%~4%，60岁以上者的发病率为20%~40%［6］，Thorpy等报告了269例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人的资料，平均随诊68年，死亡43例，占16%。Tiang等报告246例阻塞性睡眠呼吸暂停者，AHI大于20者，随诊8年的死亡率为108%。AHI小于20者死亡率为21%。Partinen等报告AHI大于20者，死亡率为37%。小于20者死亡率为4%。Partinen等报告14例阻塞性睡眠呼吸暂停者，8例（57%）死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。但可以肯定的是精神分裂症病人中SAS也有同样高的发病率［7］。而且与SAS相关的夜间猝死屡有报道。 2 SAS的夜间猝死类型 SAS夜间猝死可以表现为多种形式，常见有以下几种。①心律失常型：呼吸暂停时，早期迷走神经张力增高，抑制了窦房结功能与房室和束支传导，严重者可出现窦性停搏，完全性房室传导阻滞和三束支阻滞而引起猝死。在呼吸暂停终末期，由于低氧血症的刺激，交感神经兴奋并占优势，儿茶酚胺释放增多，心电活动不稳定，室性心律失常发生率在57%~78%。可因室早、室速、室颤而猝死。②心肌梗死型：SAS是冠心病和夜间心绞痛的独立危险因素。低氧血症可引起冠状动脉痉挛和血栓形 14 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 成而导致心肌梗死。SAS病人夜间呼吸暂停时心肌缺氧加重，心脏病发作增多，夜间心肌梗死是时常因不能及时发现和诊治而猝死。③急性心衰型：正常人睡眠时回心血量增加，在SAS病人则更为明显。同时由于缺氧使外周血管收缩，血压升高，从而使心脏前后负荷均增加，这样降低了心室的顺应性、排出量和心肌收缩力，因此易促发急性泵功能衰竭而猝死。Chan等曾观察了1例老年肥胖女性反复夜间心绞痛、休克、肺水肿、心衰和心脏骤停，经正压通气治疗而复苏，后检查无心脏病基础，而与呼吸暂停产生的过度低氧血症有关。他们认为SAS有较高的心血管病死亡率。④脑卒中型：SAS患者往往由于慢性低氧血症而红细胞增多，血液粘度增加。加之血管硬化，缺血性卒中发生率增高，同时SAS病人多数昼夜血压波动消失，夜间血压增高，出血性卒中也增多。⑤呼吸衰竭型：呼吸暂停时，由于呼吸中枢和呼吸肌功能失调。肺换气不中，可出现严重的呼吸困难症状和体征，如紫绀、抽搐、哮喘、低氧血症和高碳酸血症。严重时常因持续较长时间的呼吸暂停而以急性呼吸衰竭猝死。 3 抗精神病药加大SAS引起夜间猝死的危险性 有研究发现，除吗啉酮和克塞平外，所有的抗精神病药都可导致体重增加。张铁榜［8］综述指出导致体重增加明显的药物依次是氯氮平、奥氮平、甲硫哒嗪、色叮度、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静。在新型抗精神病药中，导致体重增加最小的药物依次是齐哌西酮、利培酮、色叮度、奥氮平、氯氮平。合并情感稳定剂（丙戊酸钠、碳酸锂）体重增加更明显，初次服药者、基础体重低者，体重增加较明显［9］；女性病人体重增加较明显，故精神分裂症女性病人SAS的发生率明显高于男性［7］。 15 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年7月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 雷斌 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 出走行为的防范和护理 出走行为是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。出走会令家属、院方感到意外和惊慌不安，而且会立即到处寻找，甚至在报上登寻人启事。由于精神疾病患者自我防护能力较差，出走可能会给病人或他人造成严重后果。所以，护理人员应掌握患者出走行为的防范和护理，严防出走行为的发生。 一、护理评估 （一）出走原因的评估 1、精神症状 ①自知力丧失，否认有精神病，逃避就医而出走。②妄想和幻觉，认为住院是对其迫害或受听幻觉的支配而逃离医院。③抑郁状态患者因医院防范严密，无法自杀成功而悄然到院外选一处“净土”实施自杀行为。④意识障碍，有意识障碍的患者常因定向障碍出走后找不到回路，也可能受到错觉和幻觉的影响为躲避恐怖或迫害而出走，大多数病人心不在焉，清醒后对出走的过程不能完成回忆。⑤智能障碍。如严重精神发育迟滞和严重痴呆患者，出走后往往找不到回家的路，而且越走越远，流离他乡。 2、对治疗手段恐惧、住院环境不符合患者要求，想念家人亦可导致病人出走。 3、管理松懈或工作人员疏忽大意，患者趁外出做检查、洗澡、从事工娱疗法或趁病房门窗破损未及时修补时外逸出走。 （二）出走病人的表现 意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，寻找出走的机会，“乘虚而出”。如常在门口附近活动，窥视情况，乘门前人员杂乱或工作人员不备时出走。意识不清楚的病人，不知避讳，会旁若无人地从工作人员身边走出，盲目游荡，一旦出走寻找困难，且危 31 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 险性较大。出走先兆表现，部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。 由于精神病患者精神活动异常，住院期间身无分文，出走后可能给病人或他人造成严重后果，且找回不易。故护理人员应加强监护，一旦发现上述蛛丝马迹，及时采用相应护理措施，严防住院病人出走成功。 二、护理诊断 有走失的危险 三、护理目标 1、患者能安心住院。 2、患者在住院期间不发生出走行为。 四、护理措施 处理原则：加强抗精神病药物治疗、加强监护、安排恰当的心理治疗、防止出走发生。 1、加强护患沟通、取得病人信任、关心体贴病人、帮助患者适应医院环境、配合医护人员开展工作。 ①加强入院指导。②解释住院的必要性。③介绍主要治疗方法及疗效。④鼓励病人参加集体活动，转移其注意力。⑤善待病人，避免激惹病人。 2、动态观察病情，对有出走企图或不安心住院的患者，应做到心中有数，重点监护。并给予安慰与解释，力求消除患者出走的想法。 3、对有出走企图的患者应适当限制活动范围。将病人安置在工作人员的视线范围内，10~15分钟巡视1次病人的活动情况。 4、严格执行病区安全管理制度，随时锁好各门户，避免病人伺机出走。患者外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出。 5、鼓励家属探视，减轻患者的孤独感。 6、当病人出走时，应镇定处置，立即报告病区领导并与患者家属联系，并由院方尽快组织力量寻找病人，必要时请公安部门或其他人员予以协助。 五、护理评价 1、患者是否已适应医院环境，是否能安心住院。 2、患者有无出走的想法。 参加会议人员签名：

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洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年8月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 雷斌 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 讨论:精神科护理的风险管理 风险管理是指对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的。护理风险是一种职业风险，即从事护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，风险包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都具有风险，一旦发生护理缺陷或事故，给病人和家属带来痛苦。因此，要有效地归避护理风险，防范和减少护理纠纷，为病人提供优质、安全的护理服务，必须加强对护理人员的风险教育、培训。我院是一所以收治精神疾病为主的专科医院，针对我院现存或潜在的护理风险进行评估，并制订相应的应急预案，完善各项规章制度，加强了对护理人员的风险教育与培训，收到了较满意的效果。 1 现存或潜在的护理风险 1.1 由于护理人员的不足，安排急救、抢救等重大任务时，护理人员的负荷过重，严重影响护理人员的身心健康及护理质量。 33 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 1.2 护士级别混乱 护理工作的难易很难根据护士职务的高低进行安排。 1.3 职责权不清 包括医护责任不清、护士护理员责任不清、护士病人责任不清、护士家属责任不清等。 1.4 护士法律知识缺乏，缺乏责任感和诚信度。 1.5 临床护理记录不准确、不及时 护理记录是临床诊治病人病史资料不可缺少的一部分，也是反映病人整个救治过程中法律纠纷的主要依据。 1.6 护士的理论知识掌握不牢固和操作技能不娴熟 ，因我科室是一精神疾病专科，平时的护理工作以生活护理、行为矫正、心理沟通为主。 1.7 对待病人的要求 。护士应尊重病人的合理要求，对病人的不合理要求，避免与病人发生正面直接冲突。 1.8 侵权行为，一般是指对某人或许多人的人身权利不应有的侵犯，在护理工作中往往牵涉较多的是对病人人身自由权及隐私权的侵犯，由于我科室是一个精神疾病专科，在病人不配合时会用到保护性约束等。 1.9 病房结构不合理，探视或其它人员很容易将危险物品交给病人，给护理管理工作带来较大的风险。 1.10 其它风险 。如病人外逃、自杀、藏药、伤人、自伤等。 2 对策 2.1 制定医院护理风险管理计划，明确护理风险管理职责 根据我院护理工作的实际情况，制定护理风险管理计划，明确护理风险防范措施。在院总护士长的领导下，科室护士长负责具体护理风险管理，科室成立风 34 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 险管理小组；科室定时召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，不断找出安全隐患，提出有针对性的防范措施，实施护理质量的监控；护士长负责及时收集本科室现存的和潜在的护理风险信息，及时上报，并采取相应对策。如我科室老龄病人，潜在的风险是床过高，患者下床时有跌倒的可能，应根据实际情况及时调整了病床的高度。 2.2 积极争取增加护理人员的编制 目前护理人员的紧缺是各医院存在的实际问题，近几年来，在我院护理部的积极争取下，每年按比例增加护士与护工。但是我科室护理人员仍然不足 2.3 加强对护理人员的培训 2.3.1 自办培训班 对《医疗事故处理条例》进行了认真培训，并组织了相关内容考试、医院应该外派人员参加相关知识的培训、请医院长年法律顾问进行专题讲座，及时通报其他医院有关安全的信息，组织医疗、护理纠纷的个案分析会等，使大家充分认识到严格执行法律、法规、规章、常规就是在履行法律职责，在科内开展护理风险讨论会，增强护理人员的责任感和诚信度，提高护士防范护理风险的意识和能力，特别是在执行各项护理操作及记录中，应严格尊守各项护理操作规程，准确及时记录，“记你所做的，做你所写的”。 2.3.2 外出进修培训 医院每年应该选送2～4名护理人员外出参加护理业务及相关法律法规知识的培训、进修，回院后办院内培训班。 35 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 2.3.3 加强护理“三基”培训与考核 护理部每年制定护理“三基”培训的项目及时间，由各科护士长负责平时的培训与考核 ，护理部应该不定期有对所培训内容进行抽考，年终进行考试并记入个人技术档案。 2.3.4 护理查房 护理部应该每季度1次护理业务查房，每月1次护理行政查房，疑难危重病人随时组织查房，对各病区存在的风险及时指出；科室每月1次护理业务查房讨论，每周1次护士长行政查房。 2.4 护理部根据各科的具体需求，按比例配备护理人员。要求高级护理人员以带教和科研为主，中、初级及以下护理人员以临床实际操作为主。 2.5 有效保护患者的合法权益 入院时与患者家属签定住院协议书，对需要用特殊治疗及护理的患者先告知，如保护性约束、MECT治疗，以及用药可能出现的副作用等。加强对病区进出人员的宣教，在精神科病区门前，建立健康教育宣传栏，介绍精神科病区管理的相关制度及注意事项，增加了与家属的沟通，减少了护理风险。 2.6 加强护理风险监控 护士长经常巡检、督导护士工作与制度落实情况，检查特殊病人护理完成情况，经常到病房调查护理服务态度，广泛征求病员及家属意见和建议，及时掌握各种信息，发现护理安全隐患，综合评价护理风险管理的成效。每周1～2次安全检查，每月召开安全工作会议，通报检查情况及进 36 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 一步防范措施。 2.7 持续质量改进 每月分析护理过程和环节评价、监测护理风险管理的可行性和有效性，寻找护理安全隐患，寻找改进的措施，制定预防措施和应急预案。根据我院的具体情况，制定了可能发生的各项护理风险应急预案，制作成册，发到每位护理人员手中，要求人人掌握，并经常组织演练。当发现安全隐患时，科室成员应该一起认真查找原因，采取相应对策，制定预防和纠正措施，从而进一步完善制度。 3 体会 只有通过不断识别护理工作中现存的和潜在的风险，健全护理风险管理机制，持续质量改进，收到了一定的效果。护理人员的法律意识、责任意识及防范护理风险的意识和能力在不断增强，护士能主动查找护理安全隐患，查找现有工作中的薄弱环节，积极采取对策；护士较过去自觉地执行各项规章制度。护理风险管理是一项长期的、持续的工作，需不断培训护士防范护理风险的意识和能力，不断健全护理管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为病人提供更加安全、有序、优质的护理 。 参加会议人员签名：

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洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年9月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 雷斌 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 噎食的防范与护理 进食时食物误入气管可以引起严重呛咳和呼吸困难，甚至窒息死亡。精神病人发生噎食窒息者较多。表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫者即可能是噎食窒息。噎食窒息是一种十分紧急的情况，应立即处理。 一、护理评估 噎食发生的原因 1、精神病患者因服用抗精神病药物出现锥体外系副反应，出现吞咽肌肉运动不协调，而使食物误入气管。 2、巴金森氏病或其他脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝而发生噎食；癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食。 3、颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或消失发生食物误入气管。 4、电抽搐治疗（电休克治疗）后病人意识模糊状态下进食也可引起噎食窒息。 二、护理诊断 1、有噎食的可能 与药物副反应，急骤进食有关。 2、窒息 噎食所致。 三、护理目标 病人在住院过程中不发生噎食窒息。 四、护理措施 1、预防噎食窒息的发生 （1）严密观察患者病情及抗精神药物的副反应，如锥体外系列反应（主要表现为痉挛性斜颈、动眼危像、运动不能、静止性颤抖、肌张力增高以及静止不能、烦躁不安、原地踏步等）。对有严重锥外副反应的患者，按医嘱给予拮抗药物（口服安坦、 38 / 54

洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 或肌注东莨菪碱）。 （2）加强饮食护理，对药物副反应较重，吞咽困难的病人，应给予流质或半流质饮食，必要时给予喂食或鼻饲。 （3）加强饮食的管理，对抢食及暴饮暴食者，应限量分次进食。 1、噎食的急救处理 按窒息患者急救原则处理。就地抢救、分秒必争、畅通呼吸道、防止并发症、预防再次发生噎食窒息。 （1）立即清除口咽部食物，畅通呼吸道。 （2）立即将病人俯卧位，猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移，使气流将进入气管的食团冲出。 （3）立即用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入气管，使呼吸道暂时通畅。 （4）进行紧急气管切开，插入气管套管或代用的空心疗。 （5）经上述处理后，呼吸困难可暂时缓解。对食物仍滞留在气管内部者，需请五官科医生会诊处理。 （6）对心跳停搏者，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理。专人监护直到病人神志清醒。 （7）预防并发症发生，当取出食物后应防治吸入性肺炎等。 （8）预防噎食窒息再次发生，适情调整抗精神病药物剂量，应用药物拮抗精神病药物毒副作用等。 五、护理评价 1、对噎食窒息患者，抢救是否及时有效，有无并发症发生。 2、有无噎食的发生，预防措施是否有效，药物反应的观察及处置是否及时有效。 参加会议人员签名：

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洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录 时间：2015年10月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 雷斌 罗碧玉 肖玲 肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳 潘武 林红 夏芳 邓文 主持人：尹雪峰 吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 住院精神病患者死亡原因分析及护理对策 目的 探讨精神科住院患者死亡原因。方法 对我科2002～2007年住院患者4 826例中死亡的50例作回顾性分析。结果 躯体疾病是主要的死亡原因，其次是自杀及猝死。结论 在做好精神病专科护理的同时，还应重视精神病患者躯体疾病的预防、观察和护理。重视精神科的安全检查工作，预防自杀的发生，正确、合理地使用抗精神病药物。 精神病住院患者死亡原因很多，为了解患者死亡的相关风险因素，以采取相应对策，提高住院精神病患者的生存期和生活质量，提高护理人员的自我保护意识，现对我科2004年2月～2013年8月住院精神病患者中5例死亡病例进行回顾分析，报告如下： 5例死亡患者中男3例，女2例，年龄：21～30岁1例，31～40岁1例，41～60岁1例，61～70岁2例。诊断为精神分裂症4例(占80%)，情感障碍1例(占10%)，器质性精神障碍1例(占6%)。死亡原因：合并躯体疾病 30例(占60%)，其中合并心血 40 / 54

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