针灸科患者病情评估操作规范与流程

针灸科患者病情评估操作规范与流程

为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据肥城市中医医院《患者病情评估及管理制度》等有关文件精神要求，制定针灸科患者病情评估操作规范与流程。

病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。

评估范围：所有门诊患者及住院患者都应进行病情评估。评估包括：病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估等。

患者评估的项目：包括门诊病情评估、入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。

评估标准与内容：主要采用《肥城市中医医院入院护理评估单》《住院病人病情评估表》等。

评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。手术后患者48小时内

手术后评估；出院患者完成出院前评估。

记录文件格式：门诊患者评估，直接记录于门诊病历当中；住院患者应在入院24小时内填写《住院病人病情评估表》。手术患者应在术前进行术前评估。病情发生变化或住院超过30天患者填写《住院病人再评估表》，对出院患者要进行出院前评估。住院患者的专科项目评估，在病历中记录，格式如下：

xxxx年 xx月xx 日

xx医师查房......，查体xx穴位压痛、病患部位属xx经络巡行，辩证取xx经xx穴等。采用xxx针刺方法治疗......。

xx医师

患者病情评估记录要求：分别以入院首程，（包含对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等）、日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。术前小结或讨论、手术风险评估表、术后首次病程记录、急危重症谈话记录、出院小结形式表现。

评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

评估操作规范与程序：入院病情评估由主管医师完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下

上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主管医师一人完成；出院前评估由主管医师完成并由主治医师以上职称人员参与。

病人病情评估流程

主管医师将评估结果告知患者 住院期间根据病情变化随时评估 制定治疗方案并记入病程 做出正确诊断 主管医师在患者入院后24小时内对病人情况进行全面评估

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