2017年护理不良事件报告表

2017年护理不良事件报告表发生时间1月2日2月20日3月7日3月8日4月27日4月25日6月29日8月23日8月23日8月31日10月4日 不良事件类型 压疮 跌倒 皮损 坠床 烫伤 自行拔管 用药错误 频次 3 2 2 1 1 1 1 所占百分比 0.272727273 0.181818182 0.181818182 0.090909091 0.090909091 0.090909091 0.090909091 累计百分比 0% 27% 45% 64% 73% 82% 91% 100% 患者姓名黄立美黄胜国陈立兰徐丙珍张友平余花子万方仕戴启福余火水杨灿英易丁花姓别女男女女男男男男男女女年龄8249786776856776678280诊断IV期压疮，帕金森病性痴呆胆囊结石伴急性胰腺炎，肺部感染左侧粗隆间骨折，高血压心脏病特指关节病，右膝骨性关节炎压疮颅脑外伤，肺挫裂伤神经根型颈椎病、脑梗死后遗症右侧股骨干骨折、坐骨神经损害？皮肤挫伤身多处皮肤裂伤、全身多处软组织损伤、脑震荡右股骨粗隆骨折事件类型烫伤患者自行拔管皮损皮损坠床压疮跌倒用药错误跌倒压疮压疮定性II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）III级轻度（未造成后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）III级轻度（未造成后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件） 重度骨质疏松、腰痛 腰椎骨折？

管理人患者疼痛忍受性差，翻身不配合家属及护工的依从性低，照顾不细心，不配合，不重视交接班制度未落实到位责任心不强，未能及时观察皮肤变化，翻身不到位病人/家属护士护士长/组长督查不到老年痴呆病史，沟通障碍对压疮高风险未有预见性N0护士经验欠缺，对高危患者主动防范意识不强，评估不足身体消瘦，皮肤松弛，皮下脂肪少肢体功能障碍医护之间缺乏有效通，未采取有效措施压疮未使用床褥天气寒冷，皮肤干燥，血运差石膏固定骨隆突出未用绵纸保护床单元处理不平整，湿汗衣物未及时更换天气炎热，皮肤较易出汗充气床垫材质差，质地硬环境机

五、持续质量改进1W:问题描述：压疮2W：为什么要改善压疮不仅增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，而且延缓疾病的康复，延长住院天数3W：实施改善的地点外二科4W：什么时候做2018-1-15W：科室外二科1H：改进方法1、召开科室压疮会议，及时反馈检查存在的问题，制定整改措施；2、健康宣教到位：宣教形式多样性，利用宣传图片，使病人及家属能更直观的认识压疮的严重性，积极配合翻身；3、责任护士能准确进行压疮风险评分，并能根据评分采取合适预防措施且落实到位，翻身枕、脚垫旋转得当，水垫不能代替翻身，如发现皮肤有压红后就及早减少此部位且加强巡视和观察；4.护士长及责任组长每天督查护理措施的落实情况，加强高风险人群管理的同时也不能忽视翻身受限且依从性不够的无风险或低风险患者，按时督促并检查受压部位；5.对不能准确评分并采取措施者要再次对压疮预防规范进行培训及考核；6.认真落实交接班制度，每次翻身时均应认真查看皮肤情况，并根据情况及时调整翻身频次

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