中医住院完整病历示例

住院完整病历示例

姓名：李XX 出生地：长沙

性别：男 地址：长沙市XX小区X栋X号

年龄：45岁 入院时间：2009年3月20日16时5分

婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月20日20时55分 民族：汉 病史陈述者：患者本人 职业：工人 可靠程度：可靠 发病节气：春分前三天 问诊

主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。 个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。 家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。 中医望、闻、切诊

望神：神识清，精神不振，表情痛苦。 望色：面色略红。

望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。 望态：自动体位，倦卧于床。

声息：语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。

气味：无异常气味闻及。

舌象：舌体大小适中，无齿痕，活动自如，舌质红、无瘀点，舌苔黄微腻，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮。 体格检查 T38.0℃ P 92次／分 R 26次／分 BP l20／70mmHg

皮肤黏膜：皮肤颜色、纹理正常，温润，弹性佳，无斑疹、白痦，蜘蛛痣、疮疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块，无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征，皮肤划痕征阴性。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛，黏膜无异常发现。 头面部

头颅：头颅大小正常，无畸形、肿块及压痛，无疖、癣、疤痕、毛发稀疏，间有白发，有光泽，分布正常。

眼：目巢微隐，双目有神。眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或歪斜。眼球活动自如，无震颤或斜视。结膜红润，无充血、水肿、出血或滤泡。巩膜无充血，无黄染。角膜清澈无瘢痕，角膜反射存在。瞳孔大小正常，双侧等大、等圆，对光反射灵敏。 耳：听力正常，耳廓无瘘管、结节，外耳道无分泌物、异物堵塞，乳突无红肿压痛。 鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动，无鼻甲肥大或阻塞。鼻腔黏膜稍充血，见有少量稠涕，无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。

口腔：唇色正常，无发绀、疱疹、皲裂或溃疡。牙齿黄垢，排列不整，左下磨牙有l枚缺如，无龋齿、义齿。齿龈无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜无发疹、出血或溃疡。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。咽部轻度充血，无水肿，腭垂居中。

颈项：颈项双侧对称，活动自如，无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正常，无杂音。颈静脉不充盈，无青筋暴露。肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。 胸部

胸廓：胸廓外形正常，双侧对称，肋间隙正常，无局部隆起，凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块，无压痛，无静脉怒张及回流异常。 乳房：双乳房无异常发现。

肺脏：右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，未闻及罗音。

心脏：心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感。心浊音界正常(表2—1)。 表2—1正常心浊音界

左（cm） 肋间 右（cm） 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 9

心率92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：股动脉及肱动脉无枪击音，未发现其他异常周围血管征。 腹部

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷、皮疹、疤痕、黄染、异常色素沉着及条纹。无脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛及异常包块。

肝脏：肝于右锁骨中线肋下未扪及，剑突下3cm可及，质地中等偏软。表面及边缘光滑、无结节、无触痛。

胆囊：未扪及胆囊，墨菲征阴性。 脾脏：脾脏未扪及。

肾脏：双肾区无压痛，肋脊点和肋腰点无压痛点。

叩诊：肝浊音界无异常，肝区无叩击痛，无移动性浊音双肾区无叩痛，膀胱不充盈。 听诊：肠鸣音l-2次／分，未闻及振水音及血管杂音。 肛门、直肠：无异常发现。

二阴及排泄物：二阴无异常发现。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩击痛，活动自如，两侧肌肉无紧张、压痛。四肢形态正常，无外伤、骨折、肌萎缩。四肢关节无红肿、疼痛、压痛、叩痛及脱臼，无畸形或关节强直。指、趾甲红润，有光泽，形态正常。双下肢无水肿。

神经系统：肢体关节活动自如，肌力、痛觉、触觉、温度觉及关节位置正常。双侧肱二、三头肌反射正常，腹壁反射、跖反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常。脑膜刺激征阴性，无病理反射。 实验室检查：

血常规(2009年3月20日)：Hb 120g／L，WBC l3.0×109／L，N 0.87，L 0.13。 尿常规(2009年3月20日)：正常。 大便常规(2009年3月20日)：正常。

胸部正位片(2009年3月20日)：右中肺大片阴影考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要：

患者李XX，中年男性，此次急性起病，有外感史。发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。刻下发热、恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咯暗红色痰，黏稠而量多。咽干口渴喜冷饮，神疲乏力，纳差，寐欠安，小便黄少，大便干结。舌红，苔黄微腻，脉弦滑略数，右寸浮。 辨病辨证依据：

患者以发热、咳嗽、口干渴、胸痛为主症，诊断为风温肺热病。患者形体瘦削，喜食辛辣，肺胃素有蕴热。又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则始见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺窍不利则鼻塞流涕。肺闭郁不宣，气不布津，凝聚为痰，加之外邪人里化热，以致痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽，咳痰黏稠。热伤肺络则咳痰色红。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺热内郁，则发热重于恶寒。肺与大肠相表里，肺气不通，且肺胃内有蕴热，津液被灼，则见咽干口渴，大便秘结，小便黄少。嗜烟酒辛辣，熏灼肺、胃，脾失健运，化源不足，肢体失于濡养，故纳差，乏力。痰热扰心故寐欠安。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观舌脉症，本病病位在肺、胃、大肠，以实热为主，以风热、痰热为标实，本虚之象不明显。总属卫气同病、痰热蕴肺之风温肺热病，患者病程短，正气未衰，经积极治疗，病情可望痊愈。 入院诊断：

中医诊断：肺热病 痰热蕴肺证

西医诊断：大叶性肺炎(右中肺)

实习医师：(签全名) 住院医师：XXX 主治医师：XXX

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