《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
更新时间:2023-11-07 17:39:01 阅读量: 教育文库 文档下载
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更所需材料清单
1.“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”原件两份;
2.《印鉴卡》变更申请2份(一份交档案室备案,一份返回行政审批中心);
3.《印鉴卡》变更项目涉及的证明材料:
(1)当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)等项目发生变更时,需提交变更后的医疗机构执业许可证副本复印件,法人代表(负责人)的身份证复印件各1份(交档案室备案);
(2)当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,需提交变更后的相关人员的执业证书、资格证书和身份证复印件,采购人员变更时还需提交医疗机构法定代表人(负责人)的采购委托书各1份(交档案室备案)。
材料清单
序号
份数 2 2 1 各1 查收 材料类别 印鉴卡原件 印鉴卡变更申请表 执业许可证副本复印件 变更项目涉及的证明材料 其他 1 2 3 4 5
《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
医疗机构名称 地 址 电 话 号 码 变更后的项目: 1. 2. 3. (医疗机构公章) 年 月 日 登 记 单 位 意 见
(公章) 年 月 日 注:1. 如变更项目涉及医疗机构名称、机构负责人或部门负责人或采购人员,因涉及签名、印鉴等,收回2份印鉴卡原件,换发新卡,但不进行现场检查;
2. 当医疗机构重建或迁建时,按印鉴卡审批程序办理。
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