暂时性缺血中风-首次病程记录

首次病程记录

沈某某，男，50岁，以“早晨发作性头晕，现未缓解”为主诉入院。通常2~3天发作一次，头晕伴乏力、心慌，影响睡眠，体位的改变对症状有所影响。曾口服敏使朗治疗，有所缓解。既往高血压15年，服用卡托普利控制血压。曾做脑部CT提示：脑动脉硬化，未进行治疗。血生化提示：高血脂。心电图提示：左室高电压（左室肥大）。颈椎5、6轻度骨质增生，慢支肺气肿。以“小中风”为诊断收住。入院查体：神志清楚，血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，脉搏80次/分。腹平坦，心脏听诊无异常，肺部听诊有湿罗音，肝脾未触及肿大。入院诊断：暂时性缺血中风。诊断依据：突发性头晕，由间断变为持续性，曾脑部CT提示有脑动脉硬化，并且伴有高血压史15年。鉴别诊断：1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。发作时间多较长，可超过24小时，反复发作后常有持久的听力下降。一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。4、昏厥：亦为短暂性发作，但多有意识丧失，天局灶性神经功能损害，发作时血压过低。5、颅内占位病变：偶有颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿等占位病变，在早期或因病变累及血管时，引起短暂性神经功能损害。但详细检查可发现神经系统阳性体征，长期随访可发现症状逐渐加重或出现颅内压增高，脑成像和血管造影都有助于鉴别。6、眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变等，有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺血症状相似（即发作性黑朦），但多无其他局灶性神经功能损害。7、短暂性全脑遗忘症（TGA）：常发生于中老年人，发作时出现顺行性遗忘，通常伴有逆行性遗忘，逆行性遗忘的时间可上溯达数周、数月、甚至更长。每次发作可持续数小时，之后患者恢复记忆并能回忆起过去的事情，但会永远忘掉发作期的记忆。除了有些头痛、恶心、迷惑外，患者意识清楚，无其他神经系统症状。患者可以进行日常生活甚至开车，但可能会重复问同样的问题，这是由于有顺行性遗忘的缘故。通常上述现象需要与愿症、酒精中毒性遗忘或部分复杂性癫痫相鉴别。该病的预后很好，虽可以复发，但不会有引起较严重的脑血管病变的危险。这一点与其他的脑缺血不同。8、原因不明的摔倒发作常影响中老年女性，总是在行走时发作，发作前无先兆，无意识丧失，也无肢体无力。可以反复发作，也可神秘的消失。该发作的原因不明，也无较严重的预后。突发的双下肢无力可见于脑干缺血，双大脑前动脉由同一侧颈内动脉供血而梗阻时。 9、精神因素：癔病性发作严重的焦虑症，过度换气综合征等神经功能性紊乱有时类似TIA，应注意鉴别，更要避免将短暂脑缺血发作误诊为神经官能症。诊疗计划：1、抗血小板聚集治疗，2、扩容治疗，3、抗凝治疗，4、扩血管治疗，5、合用活血化瘀中药治疗。

入院诊断：暂时性缺血中风 医师签名：卢旻君 时间：2011.11.24

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