颈胸交界区小关节紊乱综合征临床研究

颈胸交界区小关节紊乱综合征临床研究 马立银

(湖北五峰县人民医院 湖北 五峰 443400)

脊柱相关疾病是国内外研究的热门课题, 但学者们是将颈胸椎分开探索, 而忽视颈胸交界区相关疾病的研究。虽然有少量的颈椎小关节紊乱和胸椎小关节紊乱的报道, 极少涉及颈7 胸1 及相邻部位, 至今未见独立的研究报道, 更无针对性手法治疗问世。由于受损部位和波及的组织不同,继发性出现复杂的综合症候群, 困扰许多临床医生, 极易误诊、误治, 使患者久治难愈, 痛苦不已。1991 年以来, 对病因、病理、诊断和新手法进行了探讨, 附588 例临床观察, 现报告如下。 1 临床资料

1. 1 一般资料 性别: 男278 例, 女310 例, 年龄最大67 岁, 最小7 岁, 平均年龄42. 1 岁。诱因: 姿势不当217 例, 无枕侧卧98 例, 俯卧侧颈72 例, 低枕≤6cm 192 例, 高枕≥20cm 127 例, 有外伤史79 例,过劳217 例, 受寒91 例, 原因不明79 例。病程最短15 天, 最长25 年, 平均3. 1 年。职业: 低头伏案工作者占17. 1% , 搬运工单肩负重者占4. 21%运动员占5. 4%家庭主妇占40. 79% , 部位C6149 例,C7439 例, 左偏310 例, 右偏278 例, T 1270 例,T 2308 例, T 310 例, 左偏378 例, 右偏210 例。后突10 例, 内陷9 例。相关病症: 心血管表现者占34.17% , 神经系统表现者占45. 21% , 呼吸系统表现者占13. 41% , 消化系统和其它表现者占7. 2%。

1. 2 临床表现

症状: 主诉多于体征为主要特点, 觉全身不适, 睡眠障碍(多数失眠, 少数有嗜睡) , 精神疲倦、心慌、心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅、头昏、昏冒、眩晕、恶心、呕吐、项背痛、背沉重感、肩臂痛麻、血压波动(忽高忽低)、打呃、气喘等。

1. 3 诊断依据 (1) 颈胸交界区棘突偏歪, 伴上述临床表现, 排除其它疾病后的任何一种者。 (2) 棘突及椎旁压痛、叩击痛、钝厚感、转颈、挺胸试验阳性。(3)X 线片示棘突偏歪, 椎间隙改变, 相应部位骨质增生, 软组织钙化或正常者。 2 治疗方法

悬垂复位法: 床头垫枕, 患者俯卧, 双上肢与头部悬垂床头放松, 操作者位于病人床头, 滚揉项背2～ 3 分钟, 以C7 右偏, T 1 棘突左偏为例, 右手托患者下颏及右面颊, 左手拇指扣住T 1, 食指关节环顶住C7 偏歪棘突, 术者胸部轻压患者头顶后部, 右手试先反复推拉以分散患者注意力, 待阻力消失后, 右手瞬间一拉, 同时左手支点之力拨正偏歪棘突时可闻及“卡嗒”响声, 手法成功, 依次弹拔理筋数遍, 以空拳叩击患部, 以利整合, 术毕。一次复位不全者, 二日后再做一次。若伴有后突者, 取俯卧位, 双手置于两侧, 医生双手重叠后突上令患者深呼气, 呼出将尽时突然向前下冲压, 可有“卡嗒”响声, 伴有内陷者, 体位姿势同前, 医生双手交叉压于患椎相邻上下棘突上, 令患者深吸气数次,同时使以稳定的按压力, 术毕理筋同前。 4 讨论

4. 1 颈胸交界区关节突关节形态结构与运动 颈椎钩椎关节是冠状的水平利于高度的屈伸, 旋转侧弯运动。但到颈6, 其关节下关节突关节已出现内高外低的倾斜, 至第7 颈椎其内高外低朝前内的倾斜已近似胸椎, 并胸椎向上的横突嵴阻隔。自胸1 至第10 胸椎的关节突关节面是“近以冠状”, 由于其上关节突是朝后外, 下关节突朝前内的, 所以实际整个关节面有三分之二是冠状, 三分之一是矢状。同时, 由于关节面短而平坦, 其关节突夹角小, 所以胸椎的屈伸范围小, 而向外平坦的三分之一矢状面, 有利于其侧弯。但由于受附着于肋头关节和肋横关节影响, 其侧弯多随胸廓运动。第7 颈椎棘突已不似颈椎有分叉, 且似胸椎一样特长, 横突长且少有横突孔无椎动脉通过1 。首先了解人的整体生物力学结构, 对正确认识局部有帮助, 根据W illiam s PL (1999) 认定的身体直立平衡状态下, 脊柱重心线是自枢纽齿突,第2 胸椎紧前方, 第12 胸椎椎体中心, 再经第5腰椎椎体后缘到骶骨前面1、生理性颈曲顶是4、5颈椎间, 胸曲顶是6- 9 胸椎间, 腰曲顶是第3 腰椎。按此标准, 在脊柱矢状面, 中轴垂线正好以齿突, 颈7、胸12、腰5, 形成四大枢纽的交叉点(图1) 1 。 从人体生物力学的角度来看, 共有三个倒三角形力学结构, 即上、中、下三角形(图2)。上三角形系指头顶水平切线为底边, 经头颅两侧形成夹角, 其尖端正落于颈胸交界处, 致使头部的负荷(自身重量及各种运动的负荷) 集中于下颈段; 中三角形以双侧肩峰为底边, 沿胸腹两侧将头颈、躯干之负荷集中至腰骶椎倒三角形力学结构; 下三角系指以双侧髂嵴水平线为底边, 并通过骨盆及髋部两侧将头颈、躯干及

盆腔的负荷沿身体中部使力量向下传递的倒三角形结构。 图1 枢纽关节力的作用线示意图图2 人体倒三角形力学结构 以上三个倒三角形结构从所承受负荷强度来看, 当然以下三角为大, 但实际上由于此种作用力通过腰骶部以双下肢所分别承受的分力形成而将其分散, 以致下肢诸骨关节结构所承担的负荷不仅相对减少, 而被多关节所承担, 而上三角与中三角由于负荷集中到脊柱上某一椎节, 因此从单一骨关节来讲, 较下三角形明显大2 , 而腰骶应力关系所产生的病变早有共识, 在某种意义上, 颈胸交界区的应力与腰骶关节相似。其实上三角形的活动度要大于腰几倍的力学特点, 即上部较活动的颈椎与较固定的胸椎之间的转换点, 就在颈7 胸1。正因为有胸椎的相对稳定作用才与颈椎下端形成三维应力(正应力、扭距应力、剪应力)。椎体结构如此, 脊柱运动的肌肉韧带的附着,也决定了颈胸交界区的枢纽作用, 如斜方肌、颈长肌、头夹肌、头半棘肌等起自胸1- 6 止于颈部3- 7 棘突与横突, 当颈椎作大旋转活动时, 椎节后方两侧小关节运动轨迹中心点的垂线相交于前方体外, 胸椎位于椎前体内, 有人认为对颈椎来说,颈7 胸1 间的运动是颈7 旋转与侧弯复合运动的结果3 。韦氏认为颈7 对颈胸运动有调控作用。并称之为颈胸椎枢纽1 。

4. 2 颈胸交界区小关节紊乱综合征发病机理 椎体的功能单位, 椎间盘是负重, 关节突关节是稳定作用, 从静力学分析, 脊柱的内平衡即椎间关节的平衡, 椎间盘髓核的张力和小关节(颈椎包括关节突关节和钩椎关节, 胸椎包括关节突关节, 肋骨小关节, 肋横突关节) 的

压力与椎间韧带的张力,在脊柱处于任何体位时都是相互平衡的。脊柱的外平衡即脊柱前后侧方的肌群是控制脊柱的主动力量, 和内在平衡因素一起使脊柱在各体位维持协调和稳定4 。因外伤、劳损、退变使椎间结构的正常解剖关系发生改变, 即在椎间盘退行性改变,小关节囊肥厚及韧带松驰, 小关节间隙狭窄的基础上, 挛缩的肌肉对椎体附件发生异常牵拉, 日久导致颈胸小关节紊乱, 失去内平衡, 在某种外力的因素影响下, 使软组织损伤突然产生和加重内外平衡的失调, 而产生临床症状。

从本组观察诱发因素就可证实, 最常见的是劳动和生活姿势不正确如上肢暴发性伸展, 抓鸡48 Ch inese J T radM ed T raum &O rthop, February 2004,Vo l 12,No. 1时上肢与胸背突然扭动, 引起T 1- 2高度旋转。对于颈椎慢性劳损多因低头伏案工作、卧姿和使用枕头不当, 仅管青少年骨弹性好, 如长期俯卧要侧颈才能呼吸, 久之颈胸段小关节同样发生紊乱。侧卧无枕或低枕占38. 6% , 肩部对上胸段形成支撑点, 使颈胸段成角而劳损, 高枕占21. 76% , 椎颈 过度侧屈同样使颈胸段成角, 久了失去代偿易发病。

颈胸交界区神经病理学基础: 颈5- 8 与胸1神经的前支联合组成臂丛。颈部交感神经发源于胸1、2 节段脊髓的侧角细胞, 由颈交感神经发出的节后纤维组成, 交通支的分支发出脊髓膜返支重新进入椎间孔, 以供应给硬脊膜后丛韧带和颈部小关节突和关节囊。胸椎神经感觉性的后根和运动性的前根都向其相应的椎间孔穿行, 后根上神经节位于椎间孔内, 神经根穿经椎间孔时附着于孔周围的骨膜上, 椎

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