健康保险

健康保险复习 第一章 健康保险概述

1、健康的概念：传统医学和世俗观念：无病、无残、无伤。

1948年，WHO提出三位定义：健康不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的和社会的完美状态。

1990年，WHO提出思维定义：一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全。

提出了健康的两个标准：五快：吃得快、便得快、睡得快、说得快、走得快。 三良好：良好的个人性格、良好的处事能力、良好的人际关系。 2、健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。 3、健康风险的管理方式：A公共预防 B转移风险

第二章 商业健康保险产品

1、健康保险的定义：是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种人身保险。

2、健康保险的特征：A保险标的、保险事故具有特殊性。 B健康保险承保的内容广泛，具有复杂性。 C健康保险的危险具有易变动和难预测的特征。 D健康保险的合同条款规定具有特殊性。 E有不同类型保险金和代位追偿权的特征。 F具有严格的承保标准和保险期限短的特征。

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3、健康保险的分类：

A根据组织性质的不同划分：商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗、自保计划。

B根据保险承保内容的不同划分：医疗费用保险、疾病保险、失能收入保险、长期护理保险。

C根据投保对象的不同划分：个人健康险、团体健康险。

D根据给付方式的不同划分：定额给付型与津贴给付型、费用补偿型、提供服务方式型。

E根据保险合同结构形式的不同划分：健康保险主险、健康保险附加险。 4、医疗费用保险是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。 5、医疗费用保险的特征： （1）出险频率高、保险费率高。 （2）损失频率不稳定、损失幅度不稳定。 （3）保险费率误差较大。

（4）易发生道德风险，其原因有：第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间委托代理关系；“代理人问题”。

6、医疗费用保险的保险期限和责任期限区分：

保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担给付保险金责任的时间段。

责任期限指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用。

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也就是说只有发生在保险期限内的保险事故，才能享受责任期限的待遇，被保险人在保险期内患病但在保险期内未治愈的，则从患病之日起不超过责任期限内所支出的医疗费用，由保险人提供补偿保险金。

案例题：张先生购买了一份个人医疗费用保单，保险期限从2003年7月1日到2004年6月30日，责任期限为180天。试分析在以下几种情况下保险人应承担的医疗费用：

（1） 张先生在2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院。 2003、8、1——2004、1、1

（2） 张先生在2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院。 2003、8、1——2004、6、30

（3） 张先生在2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院。 2004、5、1——2004、8、1

（4）张先生在2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年12月1日治愈出院。 2004-5-1——2004-10-27

7、医疗费用保险的保障项目：直接费用予以负责，间接费用可以负责也可以不负责，无关费用不予负责。

8、医疗费用分摊方式：（1）免赔额 （2）给付比例 （3）给付比例与免赔额结合法 （4）限额给付 （5）免责期限

案例题：崔女士买了一份医疗费用保单，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个10%的比例分摊条款和8000元的止损条款。假设崔女士在2008年发生保险责任范围内的医疗费用为（1）400元，（2）5000元，（3）50000元，问崔女士和保险公司各自应承担的医疗费用是多少？

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9、疾病保险的可保疾病的条件：

A必须是明显的非外来原因造成的 B必须是非先天性原因造成的 C必须是非规律性的生活现象造成的

10、重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。

11、残疾收入保险的概念：当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内给付保险金的险种称为残疾收入保险，又称丧失工作能力所得保险。 12、全残的定义：

被保险人由于意外或者疾病而丧失从事其原先工作的能力，从而导致不能从事任何职业。

在商业保险中常见的全残定义 ：

１） 绝对全残 2 ）通用的全残定义 3 ）原职业全残 4 ）收入损失全残 5） 推定全残 ６） 列举式的全残定义。 13、全残收入保险的公式：

部分残疾给付金额 =（原收入－残疾后收入）/原收入 X 全残给付金额 14、长期护理保险定义：是指当被保险人非常虚弱以至于在没有其他人帮助的情况下不能照顾自己，甚至不能利用辅助设备时给付保险金的一种健康保险。 15、长期护理保险的保障范围：

（1）医护人员看护 （2）中级看护 （3）照顾式看护（4）家中看护 16、长期护理保险具体的给付条件标准有：

A日常活动能力失败 B医学上的必要性与住院治疗 C认知能力障碍。

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第三章 健康保险合同

1、健康保险一般条款：体检条款。宽限期限条款。复效条款。不可抗辩条款。 2、个人健康保险条款： A可续保条款：

（1）可任意解除保单 （2）不可解除保单 （3）选择性续保保单 （4）有条件续保保单 （5）保证续保保单 B既存状况条款：设置的目的是为了防止逆选择。

既存状况条款与不可抗辩条款的区别：未在投保单中告知的症状适用于不可抗辩条款，即如果未告知的症状如属于重大的不实告知，在2年内发现的，保险人可以解除保险合同。

C理赔条款 D职业变更条款 E超额保险条款 F不可争条款 G法律行动条款 H止损条款 3、团体健康保险条款：

（1）既存状况条款（既往症） （2）转换条款 （3）协调给付条款 （4）不可抗辩条款

4、健康保险合同相关事项新规定： （1）第十二条第一款

人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。

第二款 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 （2）第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益：

（一）本人； （二）配偶、子女、父母；

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（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。

除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

（3）第四十八条 保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。

（4）第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。 保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

（5）第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

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投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

（6）第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

（7）第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

（8）第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

（9）第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

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保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

（10）第二十三条第一款 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

（11）第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

（12）第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

（13）第三十六条 合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。

（14）第三十九条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

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投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

（15）第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

（16）第四十四条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

第四章 健康管理与健康保险

1、健康管理指其采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。 目的：

要利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，提高生命质量，降低医疗费用的

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目的。

2、特点：始终以控制健康危险因素为核心。 一、二、三级预防并举。 预防医学与临床医学相结合。 3、健康管理的组成部分：

A收集健康信息，进行健康检测。 B健康危险因素评价。 C健康危险因素干预管理与健康促进。 4、健康管理最关键和核心的环节是行为干预。 5、美国医疗保险制度发展进程：

（一）私营医疗保险体制的创立和初步发展（19世纪30年代至 1945年） （二）私营医疗保险体制的拓展(1945年至1964年) （三）国家医疗保险计划的建立和发展(1965年至1982年) （四）医疗保险的费用控制阶段(1983年至1990年) （五）医疗保险制度全面改革(1990年至今)

6、管理式医疗保险是美国健康保险主要采用的形式，是除商业健康保险和社会医疗保险之外的其他形式的健康保险，主要包括蓝十字和蓝盾计划、健康维护组织、优先选择提供者组织。 病人的选择 保险费 用现金支出对医师和医院的 受益水平 的费用 选择 初级治疗机构监管人PCP HMO 低 最低的自付受限制 费， 没有免赔额

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高（良好受益，有 日常 检查、普查）

POS 低/中等 同上，在网在网络内受限在网络内高， 络内有 制， 在网络外低 在网络内有 免赔额，在在网络外不受 网络外 自付费 PPO 中等 同上相似 同上相似 同上相似 低 无 无 限制 赔偿型保险 高 有免赔额和不受限制 自付费

7、管理式医疗保险的特征：

（1）保险机构和医疗机构合而为一。（2）严格的逐级转诊制度。 （3）重视预防。 8、总额预算的定义：即由保险机构与医院根据前期医院总支出 在剔出不合理支出后，共同协商年度偿付费用的总预算，按年度拨付医院费用总额。 9、国外管理式医疗的运作技术要求：

按病种付费（项目）/ 按疾病诊断分类定额预付制。按人头付费。总额预算。按服务项目付费。

第五章 商业健康保险理赔

1、健康保险理赔的概念：指保险人在承保的保险事故发生后，接受被保险人或受益人或保单持有人提出的索赔申请，根据保险合同的规定，对保险事故造成的原因及损失情况进行确认并向被保险人进行赔偿处理及支付保险金的过程。 2、健康保险索赔的概念：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给

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付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

3、商业健康保险理赔与寿险理赔的区别：不确定性；补偿性；特殊条款。 4、商业健康保险理赔的特征：（1）除外责任（2）免责期/观察期 （3）责任期 （4）既往症（5）免陪额（6）比例共付（7）保险金给付的协调 5、理赔处理的基本原则：

A重合同、守信誉，实事求是 B主动、迅速、准确、合理

C从实理赔，不惜赔、不滥赔，不错赔，特殊情况通融赔付 D公平，摆正公司和客户的利益关系，不偏不倚 E回避原则

F始终以关怀、同情的心理去与客户沟通，理解客户的处境和感受

第六章 商业健康保险客户服务 1、健康保险客户服务的概念：

是一项全面的服务，具体包括：基础性服务、管理性服务、延伸服务。

2、发展历程：

A以保单为中心的服务阶段 B以客户为中心的服务阶段 C以客户关系管理或客户资源管理为中心的服务阶段

3、客户服务的方式：售前服务（现代营销思想的精髓）、售中服务、售后服务 4、客户服务技能： （一）了解你的客户

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（二）理解客户—— 个性和行为方式

（三）倾听客户：积极倾听且倾听者全神贯注于讲话人的语言和非语言的信息交流的倾听方式。积极倾听使人感到备受重视并能促进讯息的传递，减少误解和错误。要提供出色的客户服务，你必须是一个积极的倾听者。

“卡瑞思模式” A专注：全神贯注于讲话人 B示意：向说话人表明你在倾听 C研究：提出澄清说话人的讲话或扩展其话题的问题 D控制感情：用周到和冷静的态度处理高度外露的情感讯息 E感知非语言讯息：特别注意说话人的非语言讯息 F构建：把你从说话人那里得到的讯息加以组织 （四）确定你理解客户——解述与提问 （五）回应你的客户——解释、说服和磋商

5、健康保险的客户服务方式与寿险客户服务的区别：续保和收取续期保费重要。理赔重要性更突出。保单管理相对简单。 6、保全的概念：

保险公司为了维护已生效的保险契约持续有效，根据合同条款及客户要求而提供的一系列有效与完整的售后服务项目。 7、保全的重要意义：

A建立长期的客户忠诚度 B提高保险公司的赢利能力 C从所有保险公司中脱颖而出

8、保全服务理念经历的三个阶段：业务的需要、竞争的需要、品牌的需要

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第七章 商业健康保险组织系统与经营风险管控

1、商业健康保险经营风险：战略决策性风险、财务风险、经营管理风险 2、健康保险公司的风险管理过程主要包括：风险识别风险评价、排序、制定管理控制目标和体系

3、内部风险的控制方法：

A产品开发的风险管控：免赔额和自负比例、锁定收费标准、设立观察期、无赔款奖励、保险责任限制。

B投保过程的管理和控制包括：逆选择和道德风险、健康告知、风险加费、设立责任免除。

C合同维护与风险管理 D核保、核赔风险管理

E人员素质与风险管控 F健康保险的信息管理

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/wf7r.html