W-8EXP表格的翻译

第一部分 账户持有人资料

1.组织名称 2.公司或组织所在国家

3.实体类型 外国政府 外国免税机构

国际组织与机构 外国私人基金会 外国指定银行（非外国主权全资拥有） 美国所属政府

4.在美国《海外账户纳税法案》中的对应身份

加盟的外国金融机构

需（向美国国税局）报送信息的模式1的外国金融机构 需（向美国国税局）报送信息的模式2的外国金融机构 经注册被视为合格的外国金融机构 （除了需报送的模式1的外国金融机构） 无需报送且签有跨政府协议的外国金融机构（需完成第三部分） 境内金融机构（需完成第三部分） 国际组织与机构

外国政府（含政府分支机构），美国所属政府，或外国指定银行（需完成第三部分） 外国政府退休计划的免试机构 （需完成第三部分） 第501(c)节所述的组织机构 （需完成第三部分） 消极的非金融外国法人 （需完成第三部分） 直接向美国国税局报送的美国联邦雇员工会

接受赞助的直接报送的美国联邦雇员工会 （需完成第三部分）

5.固定地址（街道，公寓或者套房的编号，或者乡邮投递路线）。不要使用邮政信箱或者转 交地址（注册地址除外）。

城市 / 市镇，州 / 省。适当的地方需标注邮政编码 || 国家

6.邮寄地址（如与上述地址不同则需填写）。

城市 / 市镇，州 / 省。适当的地方需标注邮政编码 || 国家

7.如有要求，填写美国纳税人识别号（详情见说明）

8. a. 全球中介机构识别编号 b. 外国纳税人识别号（详情见说明）

9.参考编码（见说明）

第二部分 针对第三栏中对应身份（实体类型）的资格声明 10.外国政府

a. 兹证明，第一部分中所确定的实体是一个在第892节中规定的外国政府且所付款项也在此节所认可的免税范围内。 以下哪个适用就填写哪个：

b. 第一部分中所确定的实体是____政府的一个组成部分。 c. 第一部分所确定的实体是一个由____政府管控的实体。

11.国际组织与机构

兹证明：? 第一部分中所确定的实体是一个在第7701(a)（18）节中规定的国际组织与机 构；

? 其支付款项是在第892节所认可的免税范围内。 12.外国指定银行（也有译为外国中央银行）（非外国主权全资拥有） 兹证明：? 第一部分中所确定的实体是一家外国指定银行，

? 这个实体未持有本表格中所提及的用于参与商业银行和其他商业活动中的债 务或银行存款，

? 其支付款项是在第895节中所认可的免税范围内。 13.外国免税机构，包含外国私人基金会：

在计算无关联业务中的应税所得时，如果本证明中所涉及的任一种收入含有第512节中所 述的收入类型，则应另附一份关于这笔款项的详细说明。

选择a或b其中一个选项：

a. 兹证明，第一部分中所确定的实体已经发布了由美国国税局于____(日期)发放的判决书， 这个判决书当前仍然有效，而且它断定了这个实体属于第501(c)节中规定的免税机构。 b. 我已在本表格后面附属了一个来自美国法律顾问的意见，它旨在表明第一部分中所认定 的实体就是在第501(c)节中所描述的。

只适用于第501(c)(3)节中所述的组织机构，选择以下c或者d选项：

c. 如果判决书或者法律顾问的意见断定了第一部分中所认定的实体是第501(c)(3)中所描述 的，兹证明此组织机构不是第509节中所述的私人基金会。我已附上了组织机构的宣誓书 以此向美国国税局陈述充分的事实，令其判定这个组织机构并非私人基金会，因为它符 合第509(a)(1),(2),(3)或(4)节中所述的其中一个例外。

d. 如果判决书或者法律顾问的意见断定了第一部分中所认定的实体是第501(c)(3)中所描述 的，兹证明此组织机构是第509节中所述的私人基金会。

14.美国所属政府：

兹证明第一部分所认定的实体是一个美国所属政府，或者是其政府分支机构，它按第115(2)节中所述要求申请免税。

第三部分：针对第四栏中对应身份（FATCA Status）的资格声明： 15.无需报送且签有跨政府协议的外国金融机构： 兹证明，第一部分所认定的实体：

? 满足作为无需报送的金融机构所具备的条件，此类金融机构遵循美国与______之间可 适用的跨政府协议。

? 在可适用的跨政府协议的规定下 被当作_______。

? 如果你是一个在可适用的跨政府协议模式2下经注册被视为合格的外国金融机构，请提 供你的全球中介机构识别编号 _________。

16.境内金融机构：

兹证明，第一部分所确定的实体是在美国所认可的法律之下组建的一家金融机构（除了 投资主体）。

17.外国政府（含政府分支机构），美国所属政府，或者外国指定银行：

兹证明，第一部分中所确定的实体是纳税的受益人，该实体提交此表格是为了管理支付信息、账户信息和债务信息，但并未从事由保险公司、托管机构和储蓄机构参与的商业性质的金融活动。

18.外国政府退休计划的免试单位： 兹证明，第一部分所确定的实体：

? 由外国政府、国际组织机构、外国中央银行和属美国管辖的政府（以上定义见法规的第1.1471-6条或者可适用的跨政府协议模式1和模式2）合力赞助建立的，以此向赞助单位的所有（含离职和退休）员工提供退休、伤残以及死亡抚恤金。

? 由外国政府、国际组织机构、外国中央银行和属美国管辖的政府（以上定义见法规的第1.1471-6条或者可适用的跨政府协议模式1和模式2）合力赞助建立的，以此向受益人和参与者提供退休、伤残以及死亡抚恤金，这些受益人和参与者并非赞助单位的员工，但他们为赞助单位提供过个人服务。

19.第501（c）节所述机构：

兹证明，第一部分所确定的实体是一个如第501(c)节所述的实体，但不含第501(c)(15)条 所述的保险公司。

20.消极的非金融外国法人

a. 兹证明，第一部分所确定的实体是一个非金融机构（除了在美国管辖下组建的投资主 体）的外国实体。

以下哪个适用就选择哪个：

b. 进一步声明，第一部分所确定的实体并没有实质上的美国所有人。

c. 进一步声明，第一部分所确定的实体已经提供了一份包含名字，地址和税号的说明。

21.赞助单位的名称：________

兹证明，第一部分所确定的实体是一个由第21条所述单位赞助的直接报告的美国联邦雇 员工会。

第四部分：证明

本人在此声明，本人已检查过本表格上的信息，同时在本人所知范围内这些信息完全属实、正确并完整，如有伪证，愿承担处罚：

? 本人代理的这个组织机构是本表格所提及的所得与支出的申报人。 ? 所得个人不是美国税法规定的美国申报人。

? 当申报人是一个由外国主权管控的实体（并非外国主权全资拥有的中央银行）时，所得个人不参与美国境内外的商业活动。

? 当申报人是一个由外国主权全资拥有的中央银行时，所得个人不参与美国境内的商业

活动。

除此之外，再次申明，预扣税款单位有权预扣我的税款。

若表格中的认证有误，我同意将在30天之内提交新的表格。

签字处

兹证明我有权代理此表格首条已确定的实体。

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