SH-T3903--2004监理表格（可编辑版）

SH/T3903--2004

附录A Attachment A （规范性附录） (Regulatory Attachment)

承包单位用表

Forms for Construction Contractor

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表

------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表 ------SH/T 3903－A.3 包单位资格报审表 ------SH/T 3903－A.4 报验申请表

------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表 ------SH/T 3903－A.6 监理工程师通知回复单 ------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表 ------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表

------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表 ------SH/T 3903－A.10 工程竣工报验单 ------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表

------SH/T 3903－A.12 工程质量事故处理方案报审表 ------SH/T 3903－A.13 主要施工设备进场报审表 ------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表

A.2 表SH/T3903—A.15~A.16给出了勘察/设计阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－A.15 勘察/设计费用支付报审表 ------SH/T 3903－A.16 勘察/设计进度调整报审表

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工程开工/复工报审表 SH/T 3903-A.1 Works Commencement/Resumption Approval Request 工程名称 Works Title： 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了施工，请核查并签发commencement/开工/复工指令。 works 开工/复工条件，特此申请 We have fulfilled the following activities for the work contracted by us, the please review and issue 附Attached： 1 开工报告 commencement Report； 2 证明文件 Supporting documents。 works commencement/works resumption orders. works resumption conditions are available，therefore the construction is applied hereby, 承包单位（章） Contractor（Chop） 审查意见Review Comments： 项目经理 Project Manage 日 期 Date 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief Supervision Engineer 日 期 Date

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SH/T 3903-A.2 施工组织设计（方案）报审表 Construction Organization Design Approval Request 工程名称 Works Title： 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 According to the related regulations of the construction contract, we have completed the preparation of the construction organization design , and it has been reviewed and approved by the technical responsible people of our company, please review it. 附Attached： 施工组织设计/ 施工方案。 Construction Plan。 Construction Organization Design / 承包单位（章） Contractor（Chop） 项目经理 Project Manager 日 期 Date 专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer： 专业监理工程师 Discipline Supervision Engineer 日 期 Date 总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer： 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief Supervision Engineer 日 期 Date

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工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.3 分包单位资格报审表 编号 Item No： Subcontractor Qualification Approval Request 致 （监理单位） To （CS/CMC） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。 After investigation, we think the proposed (subcontractor) has the qualification and capability for contracting the following works, and can assure that this works will be constructed as per the contract regulations. After subcontracting this works, we still hold the whole responsibilities of the lump sum contractor. Please review and approve it. 附Attached： 1 分包单位资质材料 Subcontractor Qualification Documents； 2 分包单位业绩材料 Subcontractor Performance Documents。 分包工程名称（部位） Subcontracted works（Location） 合 计 Totals 承包单位（章） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 Percentage of subcontracted works Contract price of proposed Works Quantity subcontracted works 项目经理 Project manager 日 期 Contractor （Chop） Date 专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer： 专业监理工程师 Discipline Supervision Engineer 日 期 Date 总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer： 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief Supervision Engineer 日 期 Date

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工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.4 报验申请表 Inspection Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我单位已完成了 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 We have completed the works, after the self inspection, the works is on spec, now we submit the inspection request for this works, please inspect and accept. 附Attached： 承包单位（章） Contractor （Chop） 审查意见 Review comments： 项目经理 Project Manager 日 期 Date 项目监理机构 CS/CMC

总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date

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工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.5 月HSE管理情况评析 Monthly HSE Management Assessment 本月HSE管理情况 Monthly HSE Management 编号Item No： 至本月底安全生产连续 天 Continuous safe production days up to the end of this month 本月发生安全事故 起 Safety accidents of this month 其 他： Others 本月HSE管理情况简析（文字、图表） Brief of monthly HSE management（description, charts） 下月HSE管理情况预计和目标 Next month HSE management predict and target

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工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.6 月工程费用控制情况评析 Monthly Works Cost Control Assessment 本月工程费用情况 Monthly works cost status 编号Item No： 本月实际完成金额 Actually completed sum 本月扣除预付款 Deducted down payment 累计完成金额占总预算金额 ％ 万元 Accumulated completed sum accounting for % of the total budgets 累计扣除预付款占总预付款 ％ 万元 Accumulated deducted down payment accounting for % of the total down payment 累计批准付款额 本月监理批准付款 万元 万元 Accumulated payment approved Payment approved by CS/CMC 本月发生批准索赔 Claim approved by CS/CMC 万元 累计发生索赔额 Accumulated occurred claims 万元 本月工程费用控制情况简析（文字或图表） Brief of monthly works cost control（description or charts） 预计下月工程发生费用 Next month estimated works expenditure

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附录C Attachment C （规范性附录） (Regulatory Attachment)

监理单位用表

General Forms for Each Party

表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－C.1 监理工作联系单 ------SH/T 3903－C.2 工程变更单

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工程名称： SH/T 3903-C.1 501、502、503单元桩基工程 编号： 监理工作联系单 致 :天津石化第十五项目分部 事由：关于现场预制方桩与设计要求不符的几点问题 内容： 1、 设计图纸要求预制方桩混凝土强度为C40，而现场提供的桩强度仅为C35； 2、 设计图纸要求的桩型为JZHb-240-1010BG，而现场的桩型为JZHb-240-0911BG； 3、 现场提供的预制方桩桩帽与设计所用图籍《预制钢筋混凝土方桩》（04G361）不符，也未见到相关设计变更和图纸； 建议： 1、业主尽快给予明确答复，避免因此造成质量隐患。 专业监理工程师 监理单位： 总监理工程师： 日 期 ：

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工程名称 Works title： SH/T 3903-C.2 工程变更单 Works Change Order 编号Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 Due to the reasons ，We request hereby the Works Change Order（for its contents, see the attachments）, please approve it. 附Attached： 提出单位 Requested by 一致意见consistent comments： 代 表 人 Representative 日 期 Date 建设单位代表（签字） 设计单位代表（签字） 项目监理机构代表（签字） 承包单位代表（签字） Owner representative （Signature） 日期 Design unit representative Project CS/CMC （Signature） 日期 （Signature） 日期 CC representative （Signature） 日期 Date Date Date Date

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