2016年8月份护理查房

神经内科8月份护理查房

时间：2016-8-18 地点：神经内科护士站 参加人员：

查房题目和内容：格林巴利综合症护理查房 查房人：范

范：今天我们进行2016年8月份护理查房，查房患者为C3床，诊断为“格林巴利综合症”。首先请吕汇报病例。

吕：我向大家介绍一下C3床病情及我在临床中采取的护理措施。患者，男，53岁，以“四肢无力1月”之主诉于7 月26日11时收入我科。1月前，患者因患小细胞肺癌在唐都医院化疗期间，出现低热，并逐渐出现四肢麻木及无力，症状逐步加重，患者四肢不能活动，行走不能，并出现呼吸困难，吞咽困难，收住唐都医院神经内科ICU，诊断为“急性吉兰巴雷综合征”，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，输血并应用丙种球蛋白冲击治疗，1周前，患者可脱离呼吸机，四肢无力较前减轻，可抬举四肢，今为进一步康复治疗，来我院急诊科就诊，以“肌无力 ”之诊断收住院，发病以来神志清，精神差，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠一般，大便通畅，留置尿管。

既往史： 发现小细胞肺癌半年，并化疗3次，否认有高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认有慢性支气管炎病史。无肝炎及结核等病史及接触史。无外伤手术史。无药物食物过敏史。 辅助检查：

头颅CT：1.大脑皮质萎缩，2.慢性支气管炎并双侧肺炎.3.双侧纤维化改变，4.双侧局部胸膜肥厚，5.肝内多发小囊肿。腹部、泌尿系彩超：肝囊肿，前列腺增生。 胸部CT平扫未见明显异常（7月27日）。

电解质：钾3.44mmol/L，钙1.95mmol/L，钠133mmol/L。痰培养：绿脓假单胞菌，阿米卡星敏感。血培养：培养五天无细菌生长。 病情变化：

7月27日患者腹胀，给予行床头B超示：肠胀气。遵医嘱给予肛管排气一次，排出少量气体。患者仍腹胀，给予通便灌肠一次1/E。患者仍诉腹胀，请疼痛科给予腹部针灸治疗一次，腹胀较前明显缓解。

7月27日四肢肌张力正常，双上肢肌力IV-级，双下肢肌力III级，肌力较前加重，报告陈鹏医生，嘱严密观察肌力变化。

7月27日患者体温高38℃，给予温水擦浴，体温恢复正常36.9℃。 8月9日给予拔除气管切开处套管。

治疗药物：1活血化瘀、通脉舒络：5%葡萄糖250ml，丹参多酚盐酸100mg Qd静滴。2 营养神经，改善血液循环障碍和营养障碍性疾病所引起的神经功能缺损：0.9%氯化钠250ml 小牛血清去蛋白10ml Qd静滴。3 纠正电解质紊乱、补液：0.9%氯化钠250ml 门冬氨酸钾镁20ml 10%氯化钾7ml 肌苷0.2g4ml Qd静滴。4 营养神经：鼠神经生长因子30ug 肌注。5 因缺乏必须氨基酸与维生素所引起的各种疾病：复方氨基酸200ml Qd静滴。6 抗感染：0.9%氯化钠20ml 头孢哌酮舒巴坦钠3g Bid静推。7 抗感染：0.9%氯化钠250ml 硫酸阿米卡星0.6g Qd静滴。

护理诊断及护理措施： P1.窒息的危险与痰多有关： 1，指导鼻饲注意事项。2，及时清理呼吸道分泌物。 3，头偏向一侧，床抬高30度。4，留置胃管，鼻饲饮食。5，严密监测血氧饱和度。6，进食时采用半卧位。7，缓慢进食，避免呛咳。

P2.有受伤的危险与四肢无力有关： 1，加床档，留陪人。2，做好宣教。3，加强巡视。4，保持病房整洁，光线充足。5，穿合适的衣裤。

P3.有感染的危险与痰多留置尿管有关：1，给翻身、叩背，及时清理呼吸道分泌物。2，给予抗感染治疗。3，及时评估病人，尽早拔出尿管及气管切开处套管。 4，每日定时口腔护理，会阴擦洗。5，多饮水。6，通风换气。7，各项操作严格执行无菌操作原则。8，保持伤口敷料干燥，及时更换。

P4. 有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关： 1.应用气垫床，压疮贴保护皮肤，预防压疮；2.2小时翻身、叩背，观察受压皮肤情况；3.穿宽松、棉质的衣服，出汗较多时，给予及时擦浴，更换干净衣裤；4.保持床铺整洁、干燥；5.相关健康教育知识宣教。 P5. 便秘与长期卧床有关：1.饮食以清淡易消化的流食为主，添加新鲜蔬菜和水果、含铁食物，多饮水，保持大便通畅；2.按摩腹部；3.必要时给予开塞露或通便灌肠，保持大便通畅。4，病情允许时，做适当活动。

P6. 焦虑、紧张与知识缺乏有关：1.向患者解释讲解疾病的相关知识；2.多与患者沟通，使患者树立自信心；3.与患者家属交流，让家属多做鼓励，使患者保持稳定的情绪，避免刺激，情绪激动。 P7：生活自理缺陷与四肢无力有关：1，将日常用物放置病人床头伸手可及处。2，协助日常生活。3，协助大小便。4，按摩受压部位周围皮肤。5，协助患者活动肢体。6，指导患者护理引流管。7，病情平稳，协助患者下床活动。

P8：体温高：1，严密观察体温、脉搏、呼吸变化。2，物理降温：温水擦浴。3，卧床休息。4，擦干汗液，更换衣服。

范：听完了病历介绍，让我们共同进入病室，进行护理查体。

现场查体：测T36.2℃，P89次/分，R22次/分，BP116/68mmHg，SPO2 96%。神志清，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反应灵敏。四肢肌张力正常，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级。高危风险评估：跌倒坠床3分，深静脉血栓2分，误吸2分，压疮16分。访谈患者知晓康复训练方法及药物作用，健康宣教。

范：现场查看C3床护理到位，但仍存在少许问题。患者最近焦虑，我们该如何护理?

田：解释安慰，多鼓励，心理疏导，使患者保持稳定情绪，避免刺激情绪激动。 王宁：室温适宜，温度在26度-28度。

范：现在咱们针对此病人，格林巴利综合症的护理措施。

李：头偏向一侧，抬高床头，缓慢进食，避免呛咳发生，严密观察患者血氧饱和度，生命体征及意识肌力变化，按时翻身叩背，避免压疮发生。

范：现在这个病人还存有受伤的危险?应该加强健康教育，告知防止意外发生。标识醒目，患者穿合适的鞋和衣服。

范：此病人卧床，生活自理缺陷，现在请回答一下如何解决。

王：在患者病情允许下，鼓励患者自己进食，做自己力所能及的日常生活。按摩受压部位周围皮肤，协助患者活动肢体。

范：现在我们的患者对于这个疾病的知识缺乏，请大家回答一下护理措施。 王：我们可以通过给患者加强宣教，给予简单的讲解，让患者更多的了解自己的疾病知识，做一些健康教育的讲座，如我们科的患者健康教育幻灯片，简单易懂。 范：现在这个患者有深静脉血栓的危险我们谈一下护理措施。

张：应该指导患者早期活动，严密观察患者肢体的颜色、有无肿胀。

范：今天我们学习了格林巴利综合症患者的护理，我们大家讨论一下，针对此病人如何做好健康教育及气管切开患者存在哪些问题？

田：我们可以通过口头教育，图文宣传，试听材料，师范训练等方式做好病人的健康教育。

范：气管切开后，应专人护理；注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜；定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。

范：大家谈的很全面，针对此患者，请吕说说需要大家帮助解决什么问题？ 吕：我在护理过程中发现失禁性皮炎预防不到位，患者肛周出现皮肤发红，想问问大家如何处理？

王：大便后及时清洗皮肤，禁止用力擦洗并保持干燥。肛周喷洒3M液体辅料，干燥后，皮肤上形成一层膜，并涂抹炉甘石，保护局部皮肤。

范：今天查房结束，我总结一下今天的护理查房。通过今天的查房大家也学习了不少知识。通过查房可以了解病人治疗护理措施的效果，以及护理中下级护士思考和护理不完善的地方，了解病人没有被发现的问题和需要，从而将护理质量逐步提高，希望在大家共同努力下确保护理安全，以达到优质护理服务的目标。

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