护理质量管理委员会工作总结上半年

XX人民医院

护理质量管理委员会工作总结

（2014年上半年）

2014年是医院升级为三级医院的第一年，根据医院评审中专家提出的存在问题,结合本年度护理质量控制工作方案、计划认真履行护理质量（安全）管理委员会的职责及各项工作，努力提高护理质量，完成各项质量控制工作，现将上半年工作总结如下：

1.建立完善护理质量（安全）管理方案，实行院、科、病区三级质控，各级质控组织采取分组质量控制。结合我院实际情况将《护理质量考核评价标准》进行整合与修改。医院护理质量（安全）委员会督促各护理单元护理质量控制小组按护理质量评价标准，对科室护理质量进行督促检查。

2.院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，并与相关部门进行协调，解决临床护理工作困难，定期总结，达到互相促进，共同提高的目的。

3.护理部与片区、病房签订了目标责任书，下达了目标值，护理质量（安全）委员会人员定期督查目标任务落实情况，上半年完成率100%。定期、不定期对全院护理服务质量进行检查、反馈、整改和评价追踪，就存在的质量问题及安全隐患与病房护士长进行现场沟通，及时指导，督促整改。必要时下达整改通知，上半年共下达整改通知书 39 份，均按时返回并限期整改验收，存在问题较多是药品、物品的管理，三氧机登记时间与实际不符等。

4.护理质量（安全）管理委员会每月召开例会2次，根据医院信息化平台建设工程中的护理工作流程的改变,及时讨论修正护理工作制度及工作流程;对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理评价标准，如出入量记录单，护理文件书写记录单，各种执行单等。

5. 强化护理人员质量意识，充分发挥广大护理人员护理质量管理的聪明才智,提高护理人员质量控制的自觉性，在护理部的指导下开展了提高健康教育合格率、提高病人腕带佩戴率、提高静脉输液签字合格率、提高伤口专科护士工作能动性等4个品管圈，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，结合群体智慧，群策群力，持续的从事问题的改善,全面提高护理质量。

5.护理部根据质控计划方案，每月根据护理质量评价标准检查各片区及病区的护理质量，注重护理环节质量，对存在问题及时反馈科室，科室进行原因分析、提出改进措施，护理部进行跟踪验证。

6.科护士长按质控方案每周进行质控活动2-3次，反馈各片区控制中存在问题，召开片区护士长例会，总结分析本片区护理质控质量，分析存在问题，提出整改措施，将质控结果汇总并上报护理部。

7.病区质控小组按照护理质控标准及质控内容、科内制定质控职责，认真履行质控工作，及时整改存在问题。

以外的跟进由护士总值班负责，协助夜班工作，加强薄弱环节、危重病人管理。

9.每月底护理质量控制委员会将针对全院各护理单元在本月所有检查（包括常规质量检查、抽查、专项检查）的情况进行汇总，并以书面形式定向反馈到各护理单元，对普遍存在问题立即召开例会讨论分析并提出整改措施，达到质护理量持续改进的目的。

10.护理安全方面，落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，上半年共上报护理不良事件28起，主动按时报告28起，安全隐患9起，均采取了针对性有效措施，未对病人造成伤害，避免了护理纠纷、严重差错事故的发生。接待护理投诉1起，护理部立即介入调查整改。（见表3）

11.落实压疮管理制度，上报难免压疮高危患者612例，参加高危压疮会诊301人次，发生预期压疮5例、发生率占高危患者%，占住院病员%；院前压疮报告：54 例。（见表4）。

12.三个护理专科小组积极开展工作，其中静脉治疗小组会诊18人次，糖尿病护理小组会诊26人次，伤口护理小组会诊41人次。并制定了工作计划，会诊制度、流程，积极开展工作，解决了护理疑难问题。

13.每月对全院护理质量进行专项检查，如腕带使用情况、输血全过程管理及药品管理，检查各项护理核心制度的落实情况，将检查情况在护士长例会上进行通报、分析、提出整改意见。

14.建立护理质量考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理质量进行考核，护理部对各科室进行考核，将每月护理质量考核结果报医院绩效管理办公室，与各科室综合质量每月绩效挂钩。

15.加强护理信息管理。各科室按照三级医院医疗护理质量指标，客观地做好各种数据的统计、上报工作，以便医院及护理部掌握全院护理动态，并对其分析、研究、总结，达到质量管理持续有效。

16.护理质量目标完成情况见下表：

表1：护理部质量目标

表2：医院护理工作质量目标完成情况

格率（特殊科

室）

95%统计

洗手依从性/正确率（一般科室）≥85%≥90%

%/%

表3：2014年上半年护理不良事件科室分布表4：2014年上半年难免压疮科室分布

表5：2013年上半年护理质量指标完成情况与去年同期比较

分析：1）护理人员洗手依从性、洗手正确性、护理技术操作较去年同期比较有提高；患者满意度、基础护理、分级护理、护理文件书写、等合格率较去年稍下降，均以达标。

2）不良事件报告例数较去年同期明显下降；

3）护理质量考核与护士长考核结果下降的原因与护理部考核方法进

行了改进，三级医院达标后护理人员思想有所松懈有关。

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