四大穿刺术

胸腔穿刺术

适应症：

1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。 2、抽液(气)以减轻对肺组织的压迫。 3、胸腔内注射给药。 禁忌症：

1、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

2、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 3、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。 4、血小板计数<50×109 /L者。

穿刺点：

1、一般常取肩胛下角线第7-8肋间，腋后线第7肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间; 2、胸腔积液，穿刺点选在**叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺;

3、包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺;如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。 操作步骤：

1.病人取**面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半**，患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点可行超声波定位，或选在**叩实音最明显部位进行。 3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。

4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳**，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。 6.抽液结束后**穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。 注意事项：

1、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。 2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。

3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。 4、严格无菌操作。

5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。 7、一次抽液不应过多、过快。首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。气胸时一次抽气不超过1000ml。诊断性穿刺50-100ml液体即可。

8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。

腹膜腔穿刺术

适应症：

1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。

2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3、腹腔内注射药物或拟行腹水回输者。

4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。

禁忌症：

1、有明显出血倾向。

2、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 3、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 4、表明皮肤异常。

穿刺点选择：

1、脐和髂前上棘间连线中外1/3的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点(最常用)。(不易损伤腹壁动脉)

2、脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1.5cm处。(无重要器官且易愈合) 3、少量腹水患者取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点。(常用于诊断性穿刺) 4、少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。 操作步骤：

1.先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2.体检：放液前应测量腹围、脉搏、血压，以观察病情变化。术前并行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有腹水。

3.体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

4.穿刺点的选择：常须B超指导下定位穿刺。定位后需用龙胆紫标记。

5.消毒：将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm，第二次的消毒范围不要超越第一次的范围 ;带无菌手套，铺消毒洞巾。

6.麻醉：自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘(直径5～10mm)，再沿皮下，肌肉、腹膜等逐层麻醉。麻醉的重点在于皮肤与腹膜的麻醉。

7.穿刺：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9

号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管(一次性腹穿包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管)。患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法(皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上)。 8.放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000～6000ml;肝硬化病人第一次放腹水不要超过3000ml。 9.标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用(抽取的第一管液体应该舍弃，不用作送检)。

10.穿刺后穿刺点的处理：放液结束后**穿刺针，盖上消毒纱布，并用腹带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。 注意事项：

1、严格遵守无菌操作规程。

2、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停止抽液，并作相应处理。

3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。 4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位

腰椎穿刺术

适应症：

1、采集脑脊液检查以明确诊断。

2、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解蛛网膜下腔有否阻塞等。 3、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、抗癌药、麻醉剂等。 禁忌症：

1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。 2、休克，衰竭或濒危状态的患者。 3、穿刺部位或附近有感染者。

4、凝血障碍，有出血倾向，血小板低于20×109/L。

穿刺点：

通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 操作步骤：

1.向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。

2.病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。

3.穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。

4.穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。

5.穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。

6.术者持腰椎穿刺针(**针芯)，沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。**针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力;如压力明显增高，针芯则不能完全**，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。

7.穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。

8.需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验(亦称压颈试验)。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉10秒，进行观察判断。

A、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。

B、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。

C、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 9.接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。

10.术毕套入针芯，**腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。 11.清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。 注意事项：

1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入(置换)。 4、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，用力要适当。

5、脑脊液三管实验：1、细菌学检测;2、生化及免疫检测;3、细胞计数; 6.术后嘱患者去枕卧位6小时。

骨髓穿刺术

适应症：

1、各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。 2、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。

3、某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。

4、诊断某些代谢性疾病，如高雪(Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher氏细胞，才能最后确定诊断。 5、观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。 禁忌症：

1、血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发型出血。

2、骨髓穿刺局部皮肤有感染者。 3、身体功能较差，难以耐受穿刺者; 穿刺点：

1、髂后上棘穿刺点：位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，此处穿刺容易成功，而且安全，是最常用的穿刺点。

2、髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1~2cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。

3、胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或不仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺。

4、腰椎棘突变位点：位于腰椎棘突突变处。 操作步骤：

以髂后上嵴为例

1.体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。 2.局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1～2%普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。

3.左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再时针1cm，针头即可固定不动。

4.取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约0.2ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取5～10ml。

5.拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2分钟，以胶布固定。 注意事项：

1、术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者于操作时应特别注意，对血友病人禁止做骨髓穿刺。 2、注意注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛， 以防穿透内侧骨板。

4、抽吸液量如为做细胞形态学检查则不宜超过0.2ml,否则会导致骨髓液稀释，影响增生度的判断、细胞计数及分类的结果。如做细菌培养，应首先抽吸供形态学检查标本，再抽吸1-2ml。 5、骨髓取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

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