颅内感染

·系列讲座之二· 颅 内 感 染 （药剂科 陈龙英）

在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。 一、 脑神经外科病房常见的病原菌

医院内CNS感染2/3为革兰阴性杆菌,1/3为革兰阳性球菌。

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌

G- 大肠埃希菌

肠道杆菌 肺炎克雷伯杆菌

阴沟肠杆菌 产气肠杆菌

金黄色葡萄球菌

凝固酶阴性葡萄球菌 G+ 肺炎链球菌

尚有2种细菌混合感染者，例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、-G杆菌+真菌。

-有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。19%由葡萄球菌属引起。

-脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G杆菌引起。

对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡

-萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G杆菌（14%）、其他细菌（10%）。在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。在免疫受损病人的CNS感染 ，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。 二、传染源及传播途径

可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。 1． 颅脑外伤

2． 侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌丛，空

气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。 3． CNS感染还来源于CNS周围病灶和菌血症、败血症，以及其他炎症病灶扩散使病原菌移行进入CNS。 三、实验室检查 1. CSF常规

2. CSF涂片 CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查，累加阳性率可达59.6%。

3. CSF培养 是确诊颅内感染的经典方法。在抗生素给药之前采集CSF标本，用离心后的CSF做需氧、厌氧和真菌培养。阴性者要继续培养72～96h,若已用过抗生素者,必须培养5～7日。厌氧菌培养至少7～10日。做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。（血培养应在患者寒战高热时取标本5～10ml，亦应反复多次培养，以提高阳性率。）

4.其他 行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。 四、 治疗

1.对症及支持治疗 降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。 2.清除感染灶 彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿 者进行穿刺或手术治疗等。积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断血行感染的途径。

3.抗菌药物治疗 由于存在血-脑屏障，CNS和CSF中抗菌药物难以达到有效浓度，因而抗菌药物剂量一定要足够才能有效。动物实验证明，CSF中抗菌药物浓度必须达到致病菌最低杀菌浓度（MBC）的10～20

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倍才具治疗效果。在抗菌药物中，β—内酰胺类为非脂溶性药物，在炎性CSF中浓度仅能超过某些病原菌MBC的数倍；万古霉素 、庆大霉素、四环素很少透过炎性CSF；磺胺类、氯霉素等易于透过CSF，但对一些病原菌无效；颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，因而造成了治疗上的困难。近年来的研究显

+-示，三代头孢中的头孢噻肟、头孢曲松，氧头孢烯类的拉氧头孢在CSF中浓度高，达到G菌和G菌的MBC

的20倍以上，静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，但耐药问题值得注意。联合使用2种以上抗生素可减少耐药的产生。当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给药可提高CSF中的药物浓度，为防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。

抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10～14日方才停药。颅内感染的抗菌药物选择如下：

不动杆菌：多发生于颅脑术后免疫力低下者，部分经呼吸道血行扩散至CNS，可并发脑室炎、脑积水和脑脓肿等。患者可有高热、惊厥和头痛，脑膜刺激征则较轻，CSF混浊，涂片或培养阳性。预后较差，病死率８0%以上。感染诱因除颅脑手术外，尚有颅咽管穿刺抽吸、腰穿等。接触不动杆菌感染患者的护士手上带菌达29%，工作人员的手和鼻咽部带菌也为重要的传染源。污染的医疗器械传播：氧气湿化瓶、雾化面罩、呼吸机管道、静脉导管等。此外病房设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、病历夹等物品都可以成为传染源。不动杆菌在干燥滤纸上可存活6d，干燥手指上可存活36～72d，钢板上２个月，易形成气溶胶，由空气传播。治疗原则是及时处理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的诱因，并选择有效的抗菌药物。敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星等。耐药菌株根据药敏结果，采用β—内酰胺类或喹诺酮类＋氨基糖苷类，必要时鞘内注射庆大每次5～10mg或阿米卡星25mg（以2ml注射用水稀释后,注射时以CSF边稀释边注入,儿童量减半）。

铜绿假单胞菌：预后较差，病死率60%以上，大剂量头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星或+氨基糖苷类（阿米卡星或妥布霉素），必要时鞘内注射庆大每次5～10mg或阿米卡星每次25mg（儿童1/2成人量）。

肺炎克雷伯菌或肠杆菌属：根据药敏结果可选哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星20mg/kg/d或妥布霉素5mg/kg/d。

表１ 常用抗菌药物的脑膜通透性

易透入 氯霉素、SD、SMZ、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑 炎症时可达有效浓度 青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、拉氧头孢、磷霉素、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、美洛培南 炎症时可达一定浓度 头孢哌酮、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑（>800mg/g） 不易透入 两性霉素B、多黏菌素类、林可霉素、克林霉素、酮康唑

表２ 抗菌药物在CSF中与血中药物浓度的百分比 抗菌药物 青霉素 氨苄西林 哌拉西林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 头孢曲松 拉氧头孢 亚胺培南 美洛培南 阿米卡星

正常脑膜 <1 少 ----- 0 0 <1 ----- ----- ----- ----- 1 21 10~20 脑膜炎症时 3~5 5~10 30 6~16 10~27 20~40 10 5~9 8~16 15~30 8.5 15~24 抗菌药物 2

正常脑膜 66 1~12 0 50 ----- ----- ----- ----- ----- 20 ----- ----- 70~80 脑膜炎症时 66 7~25 20~30 >50 30 25 25 90~100 85~100 25 5 60~90 >70 氯霉素 红霉素 万古霉素 SMZ 甲氧苄啶 利福平 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 磷霉素 酮康唑 氟胞嘧啶 氟康唑 庆大霉素 奈替米星 妥布霉素 病原体

0 ----- 0 药物名称

10~30 21~26 14~23 剂量

成 人 12g／d 2g／d

1 280～2 000万U／d

6～12g／d 4～6g／d 4g／d

12～16 g／d 6～7.5g／d 6～12g／d 4g／d

４～８g／d 400~800mg/d

小剂量开始，1~2mg，遂日增加到1mg(kg·d)

环丙沙星 氧氟沙星 甲硝唑 5 5 16~43 疗 程

5~37 30~50 100 备 注 加庆大霉素或头孢唑林鞘内注射 配合鞘内给药

宜分次静脉滴注

宜分3～4次静脉滴注

表３ 中枢神经系统感染抗病原体药物选择

小 儿

50～100mg／(kg·d)

20～40mg／(kg·d)

1 280～2 000万U／d

100～150 mg／(kg·d)

150 mg／(kg·d)

50~100 mg／(kg·d) 50~100 mg／(kg·d)

金黄色葡萄球菌 苯唑西林 MRSA* MRCNS* 肺炎链球菌 肠球菌属 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 其他G杆菌

-

>4周

>2周

>2周 >4周

>4周

万古霉素 万古霉素 青霉素G 同MRSA 氨苄西林 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 环丙沙星 两性霉素B

氟胞嘧啶

氟康唑

隐球菌属

100～150 mg／(kg·d)

200~300 mg／(kg·d)

15mg／(kg·d) 1~2g/d

1 280～2 000万U／d

5~10mg/（kg·次）每8小时1次

同左 同左

3~6 mg／(kg·d)

厌氧菌

甲硝唑 氯霉素

青霉素G 阿昔洛韦 更昔洛韦

单纯疱疹病毒 巨细胞病毒

同左

50 mg／(kg·d)

30万～60万U／(kg·d) 同左 同左

总量约3g

至CSF培养阴性8~12周 2~3周

配合鞘内注射，0.05~0.1mg/日，逐渐递增至0.5~1mg/日，可与氟胞嘧啶合用

易产生耐药性，宜与两性霉素B合用

新生儿及血液病人不用

2~3周 2~3周

5~10mg/

（kg·次）每12小时1次

注；MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRCNS为耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌。

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