生活护理交接基本规范

一、概述

（一）生活护理交接的目的意义

养老机构是指为老年人提供住养、生活护理等综合性服务的机构。入住养老机构的老年人在得到诸多的照料服务中，日常生活护理是最根本和最主要的服务内容。为了更好的实施日常生活护理，建立“生活护理交接工作制度”和设置“生活护理交班本”显得尤为重要，它可促使养老机构的服务向人性化、专业化的方向发展。

建立“生活护理交接工作制度”，并按制度有序、规范地进行交接，是养老机构管理工作中一个不可或缺的部分。“生活护理交班本”是护理记录的一种形式，它是护理员在护理工作中将老人在院期间所发生的各类状况进行客观描述的一种书面记录，该记录由当班护理员来完成。

详尽地记录和认真地阅读“生活护理交班本”，能使护理员及时掌握在院老人的身心状况，以便为老人提供及时、连贯且有针对性的护理。同时通过记录，对老人身体异常情况及对其所实施的相关护理措施具有可追溯性。有效地生活护理工作交接，也是医生进行观察诊疗效果、调整治疗方案的参考资料。为此，规范地进行生活护理工作交接对老人提供更好的照料服务具有一定的意义。

“生活护理交班本”也是一份法律性文书，是养老机构提供生活护理的最基本的书面依据，具有一定的法律效应。客观的书面记录既能维护老年人的合法权益，又是衡量护理质量高低的依据，同时对养老机构也具有一定的规避风险作用。

（二）生活护理交接工作制度

1、生活区应建立“生活护理交班本”，当班人员必须按规定如实书写交班记录。

2、交班者应在下班前20分钟做好交班准备工作，接班者应提前10分钟到岗，详细阅读交班记录并

向交班护理员全面了解老人的情况。

3、需要重点护理的老人交班在床边交接，不清不接。

4、老人情况和物品尚未交接清楚前，交班人不得离开本部门。接班人如未按时接班，交班人不得离

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岗。

（三）生活护理交接内容 1、在院老人人数交接

由于多种原因老人在院期间会发生多种情况，在院老人人数也会随之变化，老人人数变化主要是指①离开本部门的老人数②进入本部门的老人数，为此，在“生活护理交班本”上已设置了老人人数情况统计的具体栏目即楣栏。以下就如何填写楣栏作一个具体说明：（见表1）

表1：“生活护理交班本”的楣栏部分（注：中班、夜班栏目省略） 班次 信息 内容 床号、姓名 早班 总人数 实有人数 出院 死亡 新入院 请假 转出（内部） 转入（内部） 重点护理 外出就诊（住院） 注：总人数即现占床位数

（1）老人人数的统计应以交班护理员交班时在本部门的老人人数为准。

（2）离开本部门的老人数是指出院、死亡、转出（内部）；进入本部门的老人数是指新入院、转入（内部）。

（3）暂时离开本部门的老人数是指请假、外出就诊。 （4）如该栏目无发生情况应填写“0”，不得空格。

（5）总人数=昨日总人数—出院人数—死亡人数—转出（内部）人数+新入院人数+转入（内部）人数。 （5）实有人数=总人数—外出就诊（住医院治疗）人数—请假人数。 2、老人各类状况交接

老人在院内会发生多种状况，护理人员均应将此状况一一记录在“生活护理交班本”上，以及时了解老人信息保持护理工作的连贯性。应交接的各类状况是：出院、死亡、转出（内部）、请假、新入院、转

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入（内部）、外出就诊、重点护理、异常状况等，下列是各类状况的说明：

（1）出院：接到有关部门通知某老人已办理了出院手续并予当日离开本部门者。 （2）死亡：因病或其它原因在院内死亡者。

（3）转出（内部）：由本部门转出后到院内其他部门入住者。 （4）请假：因故暂时离院者。

请假离院时间可有以下两种情况：离院一天以内数小时后返院者；一天以上数日后返院者。 （5）新入院：第一次入住本院或已办理出院手续后再次入院者。 （6）转入（内部）：由院内其它部门转出后入住本部门者。

（7）外出就诊：外出就诊可有三种情况发生，一是外出就诊当日返回者；二是外出就诊留医院观察或住院治疗者：三是外出就诊住院治疗后出院者。

（8）重点护理：指对病情危重、临终老人的护理。

（9）异常状况：指老人躯体症状变化（老人的各种不适主诉如恶心、腹痛、胃胀等、因疾病出现的相应客观症状如呕吐、发热、咳嗽，不慎摔倒致骨折等）或老人的情绪变化。

3、相关重要信息交接

重要信息是指（1）在院老人特殊事件处理的信息；（2）老人异常状况发生后的处置信息；（3）家属探望时告知涉及老人的相关信息。上述各类信息均应进行记录交接。

4、护理物品的交接

护理物品是指在特殊情况下使用的特殊物品如夹板、保护具、手电筒、接线板、热水袋等。这些护理物品应是交接内容之一，但这些物品交接勿需记录在“生活护理交班本”上，建议另建立“物品交接登记本”。

（四）“生活护理交班本”书写基本要求

护理交班本在内容上应客观真实、准确无误。在书写的顺序、格式上按如下要求：

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1、“生活护理交班本”书写顺序要求 护理交接的内容较多，但书写的顺序应按以下排列据实逐项书写。 （1） 记录人数变化情况 （2）记录老人各类状况 ① 记录出院老人情况； ② 记录死亡老人情况；

③ 记录老人转出（内部）情况； ④ 记录老人请假离院（返院）情况； ⑤ 记录新入院老人情况； ⑥ 记录老人转入（内部）情况；

⑦ 记录老人外出就诊（含就诊后各种状况）情况； ⑧ 记录重点护理老人情况； ⑨ 记录有异常状况的老人情况。 （3）记录相关重要信息情况

2、“生活护理交班本”书写格式要求 （1） 字迹端正、不得随意涂改。

（2）交班本栏目的设置应符合班次要求， 如班次是8小时制应设置早班、中班、夜班栏目（见表2）；如班次是12小时或24小时制应设置日班、夜班栏目（见表3）。 表2

班次 信息 内容 床号、姓名

早班 （略） 中班 （略） 夜班 （略） 4

表3

班次 信息 内容 床号、姓名

（3）交班记录按24小时制进行记录。如：下午2：00时记作14：00时。

（4）对需要交班的老人，其老人的床号、姓名写在床号、姓名栏目内，在交班的内容中不再出现姓名、

床号。（见表4）。

（5）记录新入院的老人在其床号、姓名栏下一行居中部位标记“新”（见表4）。

表4（注：中班、夜班栏目省略） 班次 信息 内容 床号、姓名 205 黄** 新 早班 总人数 实有人数 出院 死亡 新入院 请假 转出（内部） 转入（内部） 重点护理 外出就诊（住院） （在此不应再出现床号、姓名） 日班 （略） （略） 夜班 （6）记录重点护理的老人在其床号、姓名栏下行居中部位标记“※”（见表5）。 表5 （注：中班、夜班栏目省略） 班次 信息 内容 床号、姓名 205 张** ※ 早班 总人数 实有人数 出院 死亡 新入院 请假 转出（内部） 转入（内部） 重点护理 外出就诊（住院） （7）同一位老人不同班次情况要求在各自栏目内对应平行书写（见表5），某老人如501赵**白天无情况发生则日班栏目内不记录，晚上有情况发生则在夜班栏目内记录。（见表5）。

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表5

班次 信息 内容 床号、姓名 501 许** 空一行 502 赵** 日班 （略） 日班情况记录?????? ???????????? 空一行 夜班情况记录?????? ???????????? 空一行 夜班情况记录?????? ????????????。 （略） 夜班 ??????????。 ???????。 （8）书写多位老人交班内容，书写时两位中间要空格一行（见表6）。 表6

班次 信息 内容 床号、姓名 501 许** 空一行 502 李** 日班 （略） 日班情况记录?????? ???????????? ??????????。 空一行 日班情况记录?????? 夜班情况记录?????? ???????????? ???????。 空一行 夜班情况记录?????? （略） 夜班 ????????????.。 ????????????。 （9）交班内容未写完需要翻页书写时，应在本页交班内容栏内最后一行未尾注明“接下页”，在第二页第一行交班内容栏内注明“承上页”接着将报告继续写完（见表7第一页——第二页——第三页）。 表7（第一页） 班次 信息 内容 床号、姓名 502 李**

日班 （略） 日班情况记录?????? ???????????? ????。（内容已写完） 6

夜班 （略） 夜班情况记录?????? ???????????? ????????????? ?????????????

表7（第二页） 班次 信息 内容 床号、姓名 502 李** 空一行 508林** 表7（第三页） 班次 信息 内容 床号、姓名 208 林**

（10）记录者须签全名。

?????????（接下页） 日班 （略） 空一行 日班情况记录?????? （略） 夜班 （承上页）???????? ????????????。 空一行 夜班情况记录?????? ????????（接下页） ????????（接下页） 日班 （略） （略） 夜班 （承上页）???????? （承上页）???????? ???????????? ???????????? ???????????? ????????????。 二、如何书写“生活护理交班本” （一）书写“生活护理交班本”注意事项

1、记录内容必须及时、准确、真实，文字简练。

2、交班内容须连贯，凡日班交班的内容，中、夜班要有呼应。

如：白天交班时，对3号床张玲体温变化进行了交班描述，中、夜班交班时仍需根据老人的实际情况对体温进行描述。

3、记录内容须具体、量化。 如：对5床李**发生呕吐症状的描述：

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(白班)10：20时呕吐一次，为食物残渣，呈腐败臭味，即告知医生??。 (夜班)无呕吐，早餐一两粥??。

4、各种症状必须客观描述，忌用主观判断描述。

客观描述（据实描述）：如12床赵** 1：20时起床上厕所后至4:50时一直未睡，在床上不断翻身并在床上起身坐起三次??。

主观判断描述（在描述中对出现的症状自下结论）：如呕吐已好转、“晚(早)餐可”、“睡眠可（或差）”、“情绪不稳”等描述。

5、新入院老人须连续三天跟踪记录。

6、老人在院期间发生各种躯体症状或情绪变化时，须连续跟踪记录，待症状消失后再继续观察跟踪记录一天。

7、请假老人交班时须注意如下几点：

（1）交班时，当日某一老人请假未归，须在楣栏内的“请假”栏内填“1”，如请假已归，在“请假”内填写“0”。但在“交班内容”栏内无论已归还是未归均须作好请假记录。

（2）如某一老人请假多日，数日内均在楣栏内的“请假”栏内填“1”，直至归院止，但在“交班内容”栏内，第一天作请假离院记录，数日内无须再作请假记录，直至归来作返院记录。

（二）书写相关交接内容的记录要点 1、老人各类状况记录要点 （1）老人出院时记录要点

应记录何时由何人(老人家属)带老人离开本生活区。

如15床张** 10：20时由其女儿办理出院手续后带老人离开本部门。 （2）老人死亡时记录要点 在院内死亡的老人记录要点：

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① 何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述。

② 何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打“120”，与救护车联系。 ③ 何时与老人家属联系，告知老人目前状况。 ④ 何时经医生抢救无效而死亡。

记录“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致，不可相矛盾。 （注）在外院住院治疗期间死亡的老人，不计入在本院死亡的老人人数内。 待家属来院办理出院手续后，计入出院老人人数内。 （3）老人转出（内部）记录要点

应记录由何时、何因转至何部门(生活区)。

如3床方**因医院诊断为左股骨颈骨折，需卧床护理，14：30时转至专护区。 （4） 老人请假离院（返院）记录要点

① 请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回）。

② 请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况即皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字。

③ 请假一天以上返院时仍须记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍须与家属共同检查皮肤情况即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字。

④ 皮肤检查时特别应注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。

如10床林** 由其儿子办理请假手续后，10：10时扶助老人慢慢行走外出，告诉16：00时前送回。

如23床张**老人坐着轮椅车，15：30由其儿子将其送回入室。老人面带微笑述说着这几天在家里过得很开心。同家属一起检查了老人的皮肤情况（特别是压疮易发部位），无发现皮肤有红肿、破损现象。

（5）新入院老人记录要点 ① 入院时状况观察记录要点

入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况

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等，上述情况均须如实的具体描述。

② 入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况。

③ 入院时护理等级的评估结论。

④ 根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等。 （6）老人转入（内部）记录要点

应记录由何时、何因转入本部门(生活区)，接着按新入院老人书写的方式进行书写。 （7）老人外出就诊记录要点

有三种情况：一是外出就诊当日返回；二是外出就诊留医院观察或住院治疗；三是外出就诊住院治疗后出院。

① 外出就诊当日返回记录要点

记录何时出现何状况由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈。

如：18床赵**因原冠心病药将服完，9：30时由其儿子陪同至**医院就诊，至11：10时返回本院。 ② 外出就诊留医院观察或住院治疗记录要点

7床 张**因老人诉腹痛，13：20时由本院护理员陪同至**医院就诊，14：30时陪同护理员返院，因该老人腹痛原因不明，需留医院观察或住院治疗。 ③ 外出就诊住院治疗后出院记录要点

应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况，卧床老人要检查皮肤情况（尤其是压疮易发部位），应观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。记录须连续跟踪三天，如三天后仍有相关护理问题出现，仍须继续观察记录，直至异常症状消失后再跟踪记录一天。

今天15：20时由护理员用轮椅车将7床李**老人从**医院接回院，检查全身皮肤无破损，老人应答自如??。

（8）重点护理老人记录要点

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重点护理老人记录要点分二种：一是病危老人记录要点，二是临终老人记录要点。 ① 病危老人记录要点

应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。

② 临终老人记录要点

记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通。

（9）有异常状况记录要点

有异常状况老人的记录要点分二种：一是记录老人躯体症状变化、二是记录老人的情绪变化。 ① 记录老人躯体症状变化时要点如下：

A、何时因疾病出现的客观症状表现，如进食情况，呕吐的次数、内容物、量、色等。 B、何时与医生取得联系。

C、根据医嘱继续观察到何状况及在护理过程中需注意的相关事项等。 D、提供的相应护理。

E、何时与家属沟通（告知相应的配合工作）。 ② 记录老人情绪变化时要点如下：

A、何时、何因老人出现情绪变化，有何症状等。 B、提供的相应护理，护理过程中需注意的相关事项等。 C、何时与家属沟通（告知相应的配合工作）。 2、相关重要信息记录要点

重要信息记录应根据不同的信息进行不同的记录，但无论记录何种信息，家属的态度与意见是主要的记录要点。以下是各类信息的记录要点：

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（1）对老人特殊事件处理的信息：记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时？何处？何因？发生了何事？何结果？何处理？；何时与家属沟通？家属何态度？何意见等？

（2）对老人异常状况发生后处置信息：处置信息应记录事发后如何处置？（事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相一致）家属的态度和意见等。

（3）家属探望时告知的涉及老人相关信息：记录时应将家属告知的信息作一个说明，同时应将老人的反应即态度、情绪变化作一客观描述。

附：日常生活照料描述

日常生活照料描述应根据不同个案进行针对性的描述，即将该老人当时所发生的客观状况及护理员所采取的措施一一记录在案，不同个案描述的内容是不一样的。以下列举了生活起居、情绪变化，常见躯体症状及护理，常见意外情况及应急处理描述，仅供参考。 一、生活起居描述 （一）进食

进食的整体描述可通过对进食的需求程度、品种、数量，进食能力及吞咽状况，进食的时间，进食后的主诉等描述来完成，具体描述如下： 1、进食的需求程度描述

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老人有否诉有饥饿感、吃不饱、不想进食等。 2、进食品种及数量描述

（1）食物品种：如：普食：一般指米饭、馒头、面条等。半流质：一般指稀饭（粥）、烂糊面、炖蛋等；流质：一般指牛奶、豆浆、菜汤等。

（2）食物数量：如：固体食物：需具体、量化的描述实际的进食量，如一两稀饭、一个馒头、三口米饭等。液体食物：需具体、量化的描述实际的进食量，如喝牛奶150ml、米汤100 ml等。 3、进食能力及吞咽状况描述

如能自食、需喂食、进食迟缓、呛咳、易呛咳、吞咽困难等。 4、进食时间描述

（1）按时进食时间：通常指在规定就餐时间内，就不必写具体时间。

（2）未按时进食时间：通常指在规定就餐时间外，则就需说明进餐具体时间。如午饭在14：00时才进餐。

（3）三餐以外的进食时间：则按进食时的具体时间记录，如9：35时喝牛奶100 ml；15：30 喝米汤150 ml；20：10喝牛奶150 ml等等。 5、进食后的主诉描述

老人的感受及不良反应：如饭后无不适感或有饱胀感、腹胀、反胃、恶心感等。 6、鼻饲描述

必须记录鼻饲的起始时间、食物名称、灌注量及老人有无不适表现(如呛咳、面色苍白等)。

（二）睡眠

睡眠的整体描述可通过对入睡时间、状况和睡眠状态描述来完成。具体描述如下： 1、入睡时间描述

观察老人入睡的具体时间。

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2、入睡状况描述

是否需要服用药物助其入睡的情况。 3、睡眠状态描述

以巡视观察所见的睡眠状态记录，并明确当时巡视观察时间。睡眠状态可描述为以下几种： （1）入睡困难（入睡后久久未能入睡）：如**时巡视发现**老人还未入睡，**时再巡视发现老人仍未入

睡，**时再次巡视时老人已入睡。 （2）已入睡：如**时巡视发现老人已入睡。

（3）未睡好：如**时巡视发现老人已醒，几次巡视都发现老人醒着。

（4）睡眠过度：白天几次巡视都发现老人睡着，如**时巡视发现**老人睡着，**时巡视发现老人还睡

着。

（三）排泄 1、小便

小便的整体描述可通过对尿液颜色、气味、数量及排尿次数、尿失禁程度和相应的措施描述来完成。具体描述如下： （1）尿液颜色描述

如淡黄色、深黄色、鲜红色、白色、红茶色、乳白色等。 （2）尿液气味描述 如尿液有烂苹果味。 （3）尿液数量及排尿次数描述 如无尿或尿量少（一天排尿次数）。

插导尿管的老人须记录集尿袋内的实际尿量（记录后应将集尿袋内的尿液放弃，避免重复计量）。 （4）尿失禁程度描述

失禁程度描述可从老人是否有排尿意识来描述，如偶尔失禁、经常失禁、完全失禁。

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（5）护理措施描述

① 皮肤观察描述: 检查皮肤有无红、肿、破损、压疮等情况描述。

如有则需描述表皮受损的部位、面积(如1*1.5cm)、深度。

② 皮肤护理描述：对局部皮肤的清洁、保持干燥，及时更换尿布（或掌握老人排尿规律）情况描述。 2、大便

大便的整体描述可通过对粪便的性状、气味、颜色、数量和有无腹泻、便秘描述来完成，具体描述如下： （1）粪便性状描述

如便性状呈水样、糊状、粘液状、栗子状等。 （2）粪便气味描述

如散发出腐败臭味、酸臭味、腥臭味、酮臭味等。 （3）粪便颜色描述

如为黄色、灰色、柏油色、红色、红黄相间色等。 （4）粪便数量描述

粪便量多少以每天大便的次数及每次的粪便量来描述，如每天一次或几次，量为少量或量多等。另对腹泻、便秘情况描述如下：

① 腹泻描述

A、描述大便次数、粪便性状、气味、颜色、量、老人生命体征等。

如***老人大便5次，便性状呈水样，无臭味、量少。老人面色苍白，主诉(如无力、恶心等)、进食情况(如仅吃一口粥或未进食等)，有无发热等。

B、服药后排便情况描述。

C、皮肤情况描述：如皮肤有无弹性（有无脱水情况）。

D、护理描述：助老人多饮水、按时喂药、卧床休息、心理护理等。 E、适时化验，污尿布消毒描述。

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② 便秘描述

A、困难状况描述：未排便天数，药物助便情况描述。 B、伴随症状描述：有无疼痛（何部位？）、有无出血等描述。

C、增进排便的方法描述：如多饮水、腹部按摩等。宣教并指导老人调整饮食。 D、助用药物情况描述：如口服药物或使用外用药物（开塞露）等。

二、情绪变化描述

情绪即人们对客观事物的主观态度体验，表现在实践活动中的兴奋状态。对老人情绪变化描述可根据观察、询问、或查询他人的方式，了解老人对客观事物的态度体验是否与实际相符，其情绪反应能否被常人所理解，从而看其情绪变化。具体描述可通过对情绪程度的界定及异常情绪表现的描述来完成。具体如下：

（一） 情绪程度界定

情绪表现程度可界定为情绪稳定、情绪欠稳定、情绪变化较大、喜怒无常或毫无反应。 程度等级界定：

1、情绪稳定：情绪反应与实际相符，反应适切。

2、情绪欠稳定：对较小刺激反应迟缓或略过分，对强刺激反应适切。 3、情绪变化较大：无诱因但情绪变化较大。

4、喜怒无常或毫无反应：情绪反应与实际不符，且影响自己或他人。 （二）异常情绪表现描述

1、终日唉声叹气，愁眉不展；对什么都不感兴趣，什么都不想做；很悲观，想不开，思维反应迟钝。 躯体症状表现：头晕、头痛、胸闷；不固定的某部位疼痛；早醒；吃饭过多或过少等。

2、整日坐立不安，在居室(活动室、走廊等)来回走动，紧张不安；如对某件很普通的事情，反复想，

很担心，恐惧害怕。

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躯体症状表现：心慌、心脏要跳出来一样，憋死窒息感觉。

3、总担心别人对自己不满，别人要加害自己。老怀疑别人偷东西，对他人不信任。 4、轻微刺激可引起强烈的反应或爆怒发作。 躯体症状表现：头晕、心慌、手冰凉、血压升高。 5、别人高兴的事，他却毫无反应，表现平淡。

三、常见躯体症状及护理描述 （一）发热

发热的整体描述可通过对老人的躯体症状及采取的相应护理措施的描述来完成，具体描述如下： 1、躯体症状描述

（1）老人主诉描述：如诉头痛、头晕、无力、气急等。 （2）生命体征改变描述：如：脉搏、心跳、呼吸的变化情况。

（3）观察所见描述：皮肤颜色有无变化？如潮红、苍白或有红点、皮疹；神智有无改变？如有问必答或回答自如，呼叫能应但即入睡，不能应答等；四肢有无抽搐等。

2、护理措施描述

（1）观察老人出汗情况，更换衣服情况描述。并对皮肤、口腔护理工作进行描述。 （2）何时测体温并记录，如物理降温则应记录采用何法？具体实施时间。 （3）如有异常何时通知医生。 （4）按医嘱助老人服药情况。 （5）与家属沟通，告知护理事项。

（二）咳嗽

咳嗽的整体描述可通过对老人的躯体症状及采取的相应护理措施的描述来完成，具体描述如下：

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1、躯体症状描述

（1）老人主诉或观察所见描述：咳嗽出现的时间、性质（干咳、有痰咳），咳嗽的时间段，白天与夜间咳嗽的厉害程度比较。

（2）痰液颜色及形状描述：（痰中带血丝、黄脓痰，白色泡沫度、粘稠度等）。

（3）伴随症状描述：如呼吸困难、心慌、气急、有窒息感、胸背强烈疼痛，体温升高。 2、护理措施描述

（1）按医嘱助服药，记录饮水量。 （2）助老人头低脚高俯卧体位叩背排痰。

（3）如需吸氧注意观察鼻导管通畅、不脱落，观察老人呼吸困难改善情况。 （4）如出现发热、气急、喀血等症状立即通知医生。 （5）保持房间的空气流通，温度适宜，注意老人保暖不受凉。 （6）与家属沟通，告知护理事项。 （三）呕吐

呕吐的整体描述可通过对老人的躯体症状及采取的相应护理措施的描述来完成，具体描述如下： 1、躯体症状描述

（1）呕吐状况描述：何时呕吐？呕吐物性状、气味、颜色，呕吐量及呕吐次数及变化情况。 （2）伴随症状描述：腹痛、腹泻、头晕、无力、心慌、面色苍白、四肢冰冷等。 2、护理措施描述

（1）卧床老人立即助其头偏向一侧，坐位老人嘱其头低位，并保证老人坐位安全。 （2）立即通知医生，并安慰老人。

（3）清除呕吐物，并助老人清洁口腔、更换衣被等个人卫生清洁。 （4）按医嘱助其用药。

（5）按医嘱进食（进食为流质者，劝导老人少量多餐。如需禁食劝阻老人不进食）。

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（6）与家属沟通，告知护理事项。

（四）疼痛

疼痛的整体描述可通过对老人的躯体症状及采取的相应护理措施的描述来完成，常见疼痛有以下几种，具体描述如下： 1、关节痛

（1） 躯体症状描述

① 老人主诉描述：何时“何关节”疼痛。

② 询问描述：是否跌倒过？是否扭伤？有无发热、怕冷等症状？

③ 检查情况描述：疼痛部位有否“红”、“肿”、“青紫”现象，与对侧关节比较有无明显异样等。 （2）护理措施描述：

① 联系医生，按医嘱助用药，必要时即送外院就诊。 ② 有慢性关节疼痛史者，助老人用药。 ③ 与家属沟通，告知护理事项。 2、头痛

（1）躯体症状描述

① 老人主诉描述：何时？何部位？如额、顶、颞或枕部疼痛。 ② 询问情况描述：头痛间隔时间（数秒钟？数分钟？）。

③ 伴随症状描述：头部疼痛时有无恶心、呕吐、眼睛视物模糊等情况发生？ （2）护理措施描述

① 联系医生，按医嘱助用药，必要时协助送外院就诊。 ② 如有慢性疼痛史者，助老人用药。 ③ 做好老人的心理安慰。

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④ 与家属沟通，告知护理事项。 3、胸痛

（1）躯体症状描述

① 老人主诉描述：何时“何部位”疼痛。

② 询问情况描述：疼痛性质（刺痛、闷痛、压榨痛）、疼痛间隔时间（几分钟、数秒钟）？疼痛能

否忍受？

③ 伴随症状描述：发热、咳嗽、气促、心慌、面色苍白、出冷汗、四肢冰冷等。 （2）护理措施描述

① 即告知医生，按医嘱及时用药。

② 助老人卧床休息，做好心理安慰，并严密观察胸痛进展情况。 ③ 与家属沟通，告知护理事项。 4、腹痛

（1）躯体症状描述

① 老人主诉描述：何时“何部位”疼痛。

② 询问情况描述：疼痛性质（刺痛、阵痛或加重剧痛耐忍、牵拉痛、刀割样、火烧样痛）。 ③ 间隔时间（阵发性痛还是持续性痛）？疼痛能否忍受？有无肛门排气？ ④ 伴随症状描述：有无呕吐、腹泻、腹帐、发热、出冷汗、四肢冰冷等。 （2）护理措施描述

① 按医嘱助用药。

② 观察腹痛进展情况，有无腹泻再发生。有情况即告知医生。 ③ 与家属沟通，告知护理事项。

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④ 做好心理安慰，多巡视观察。

（五）呼吸困难

呼吸困难的整体描述可通过对老人的躯体症状及采取相应护理措施的描述来完成，具体描述如下： 1、躯体症状描述

（1）老人主诉描述：何时老人感到呼吸困难。 （2）询问情况描述：有无胸闷不适？

（3）观察情况描述：有无口唇紫绀？鼻翼煽动？不能平卧等现象？有无痰鸣音？ （4）伴随症状描述：有无烦燥不安、坐卧不宁等情况出现。 2、护理措施描述

（1）助老人取半坐卧位并立即告知医生。

（2）按医嘱助用药，协助医护人员做好吸氧准备工作。 （3） 严密观察呼吸困难进展情况，助老人卧床休息。 （4）与家属沟通，告知护理事项。 （5）做好心理安慰，多巡视观察。

二、常见意外情况及应急处理描述 （一）噎食

噎食的整体描述可通过对老人意外发生后的状况及应急处理的描述来完成，具体描述如下： 1、意外发生后老人状况描述

（1）进食方式描述：是自己进食还是喂食。 （2）意外后情况描述：何时发生？意识情况如何？

（3）伴随症状描述：如两眼上翻，头后仰，讲不出话，无法咳嗽，双手抓自己的喉部；并出现胸闷、

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气憋、烦躁，面色青紫，大汗淋漓、呼吸困难等症状。

2、应急处理描述

（1）将老人俯卧在桌上或凳子上或是护理员坐在地上屈膝，老人扒在膝上取头低于胸部位置，右手空心掌反复叩击老人背上部同时左手食指刺激老人喉部至老人恶心，吐出咽部食物。 （2）联系医生，进行共同抢救。

（3）待老人恢复正常呼吸后，助老人休息。

（二）烫伤

烫伤的整体描述可通过对意外发生后的状况及应急处理的描述来完成，具体描述如下： 1、意外发生后老人状况描述

（1）烫伤状况描述：何时何因何部位烫伤，烫伤面积约㎝。

（2）皮肤状况描述：如：皮肤红,无水疱,有水疱面积约㎝，泡未破、泡已破或老人挠破。 （3）伴随症状描述：老人诉疼痛及疼痛程度。 2、应急处理描述

（1）立即脱离烫伤源，将老人移动安全处。

（2）无水泡，将烫伤部放在水龙头下流水中降温，或取冰块放置局部降温。 （3）采用消毒纱布覆盖疮面后送医院（此外不作其它任何处理）。

（三）跌倒

跌倒的整体描述可通过对老人意外发生后的状况及应急处理的描述来完成，具体描述如下： 1、意外发生后老人状况描述

（1）跌倒状况描述：何时、何因、跌倒在何处？

（2） 跌倒后状态描述：着地的是何部位：如：头部、肢体部或臀部，

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意识状态如何？如是否神志清醒等。 （3） 检查情况描述： ① 无疼痛，局部有无压痛？ ② 能否行走？关节能动否？ ③ 表皮破损否？破损面积cm ？ ④ 局部有无青紫？面积cm？ ⑤ 血压如何并告知医生。 2、应急处理描述

（1）保护患处，以免进一步受损。

① 若有出血立即止血：将一块消毒的绷带、干净的布或衣服直接压在伤口上。

② 用夹板或腕带将患处固定：用木板、塑料板或卷起的报纸做个简易夹板，将夹板放在伤骨的二侧，夹板的二端部位都应伸出伤骨两端。用布条、绳子牢牢固定住夹板，但不要太紧，以免影响血液流通。 ③ 将冰包起，冷敷已固定好的伤口。

④ 将受伤部位抬起高过心脏，缓解出血及肿胀。

⑤ 若老人感到头晕或呼吸短促，将老人放平头略低于身体的其他部分。 ⑥ 如是胸腰椎部位疼痛，不能抬头抬脚 ，两人抬起放在硬担架上防脊髓休克。 （注：发现关节畸形的不强拉，发现骨端外露的不强推纳入伤口。）

（四）行为异常

老人如行为发生异常，对其的整体描述可通过行为异常的具体表现及相应的处理描述来完成，具体描述如下： 1、异常行为描述

（1）行为异常的起始时间、地点、诱因（能说明则要说明）。

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（2）白天睡觉，晚上不睡到处乱走或骚扰已入睡其他老人。 （3）呆坐或不停来回无用的走动，劝其不听或爬上爬下做危险动作。 （4）无故大吵大闹，乱击东西或乱抛东西。

（5）自己到处乱撞，无法劝阻，伤及自己（自伤）或伤他人。 （6）扮怪相做出常人一般不做的行为动作。如裸体等。 2、相应处理描述

（1）采取何约束性保护措施。

（2）何时告知家属老人的异常行为及护理上已做的保护措施。 （4）何时要求家属带到专科医院诊治，按医嘱定时定量服药。 （5）如症状无法消除，何时通知家属，劝其出院。

（此类老人已不适合入住在养老机构，建议家属带回，如有痴呆病区例外。）

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