儿童时期1型糖尿病诊疗常规

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中华儿科杂志 20年 3月第 3卷第 3期 01 9

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对策研究

儿童时期 1型糖尿病诊疗常规中华医学套儿科学分套内分泌遗传代谢学纽糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、 脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。 儿童时期糖尿病是指小于 1的儿童发生糖尿病者； 5岁 9%以上为 1 5型糖尿病，极少数为 2型糖尿病。病因

1点至下午 5 ( 1点晚餐 )为第二段尿，午 5点至晚 9点 (下睡前)为第三段尿， 9晚点至次晨 7点为第四段尿。四次尿：为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱，在

此后半小时中留取的尿。 3尿酮体：糖尿病酮症馥中毒时尿酮体阳性。

4葡萄糖耐量试验临床无症状、 .对尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<1. nnlL的患儿不能确诊为糖尿 11 no /病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为 17 5k, g最大量不超过 7。溶于 20 0 l 5g 0~30m水中， 5~1 i在 5mn

1型糖尿病是由于胰岛 B细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，自身免疫抗体，无但仍有胰岛素绝对缺乏。

内服完，于服糖前、服糖后 3、0 10 1 i 0 6、2、8 mn分别取血测葡 0萄糖。

多数认为自身免疫性 1型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，由于自身免疫反应，导致口细胞的损伤和破坏，终因功能衰竭而发病， 1型糖尿最占

5血液气体分析和电解质测定 .有酮症酸中毒时可见代谢性酿中毒和电解质紊乱等变化 6血脂：固醇、 .胆甘油三酯、赫离脂肪酸等可增高。 7血胰岛素及 0肽水平：用于 1 2型糖尿病的鉴 .可型、别诊断。1型糖尿病早期可见轻度下降，髓病程延长而斑趋明显。0肽在血中半衰期较长，定值较稳定，测在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后 2h的 0肽值以了解患儿残余 B 细胞功能 .指导胰岛素治疗有帮助。对 8血胰岛细胞自身抗体测定： .有条件的单位可以开展， 如测血中谷氨酸脱羧酶抗体 ( A b,

岛素抗体 (A b, G￣A )胰 Ia )胰岛细胞抗体(C A ), 12型糖尿病的鉴别有一定帮 IA b等对、助

病的绝大多数诊一

断

、

临床表现

起病较急 .分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型部表现为三多一少症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，尿增多，如夜甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性以酮症酿中毒为首发症状者约占 2%~3%, o 0年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，节律不整，口唇樱红，恶心、呕吐、腹

痛，肤弹性差，皮眼窝凹陷，甚至休克等。二、实验室检查一

治、

疗

胰岛素治疗

1血糖： H . W O咨询报告《尿病及其并发症的定义、糖诊断和分型. 9)￣ 9公布的糖尿病最藕诊断标准为： 9以静脉血浆葡萄糖(m o L为标准： ml )/当患儿有“三多一少”症状、尿糖阳性时，空腹血糖≥7 0nalL≥16m/ 1 . . .o ( 2 sa)或任意血浆血 w/糖/口服葡萄糖耐量试验 2 h时的血糖≥ 1 1m o (0 1 m￣ 20 m/者即可诊断为糖尿病。 s d) 2尿糖：意尿呈阳性反应， .任根据含糖多少可分为( .+) (+)(+,+++) (+++)及+。为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿。 四段尿：以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如： 7点 (早早餐 )至中午 1点 (餐) 1午为第一段尿 .中午通信作者}桂臣，都医科大学附属北京儿童医院，( )倪首 1 4 1 5@北京

根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(l, I)中效珠蛋白胰岛素 ( P和长效鱼精蛋白胰岛素 I N H)(Z) P I。

1剂量：患儿开始治疗时可用 m . .新 05~10 I/ . U

(sd; k )年龄<3岁者用 02/ k )总量分 3 4次注 . 1 (gd, 5U~射.每次于进餐前 2~3 i皮下注射。参考残余 B细胞功 o 0mn

能，腹 0肽过低者及病程较长者，如空早餐前用量偏大 . 中、晚餐前用量可相等。

混合胰岛素 (/ P )疗：日可注射两次， P NH治 d每早餐前注射量占总量的 23晚餐前占 1

3一般 m与 N H之比不大/,/, P于 l3残余 0胞功能较好者可用 3 7,般用 5:0者：,细 0:0一 05效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素：用混合胰

岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥1 1 ml . 1 o L可在午餐前 m/加用小量 R 2 4n/ ) I(~ J 次

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中华儿科杂志 20年 3月第 3 01 9卷第 3期

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短效与长效胰岛素(d PI混台治疗： P/ ' ) Z儿科应用较少，一

四、糖尿病教育及心理治疗应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必须技能，如胰岛紊注射，饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、惧、恐紧张情绪等

般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素

提供胰岛素基础量的患儿，在砌一 E注射 3可 l~4次的基础上，在早餐前或晚餐前的砌中加^ P I '混合注射；者的 Z二比倒需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需砌：P I 4:。 Z￣ l

2剂量调整： .根据血糖 (有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后 2h午餐后 2h晚餐后 2h、、 及睡前的全血血糖 )和

长期治疗控制好血糖的重要性等，尿病教育应逐步加深内糖容，患儿及家长配台治疗，到良好的控制效果，使达以防止、 延缓并发症的发生和发展。五、自我监测

尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。m的调整：早餐前用量：照第一段尿及午餐前次尿尿参糖进行调整；午餐前用量：照第二段尿及晚餐前次尿尿糖参进行调整；晚餐前用量：参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整；前用量：睡参照第四段尿及次 E早餐前次尿尿糖进行 l调整。

出院患儿应做好家庭记录，括：包饮食，岛素用量，胰血糖，尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。 六、糖尿病病情及慢性并发症的监测 1血糖及尿糖： .血糖或尿糖每天测 2— 4欢，至少 2次。 血糖控制监测标准见表 1

。裹 1血糖控制的监测标准测定时间 空腹血糖餐后 2h血糖 糖化血红蛋白

短中效胰岛素混台治疗的调整：早餐前砌及晚餐前 R I调整：同上述 m的调整方法，餐前 N H根据第二段尿及早 P

晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前删餐前次尿尿糖调整。

根据第四段尿及次日早理想良好差>8. 0儿 .—1 0 1 4.

3注射部位双上臂前外侧，大腿前外侧，腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为 2c m。以

需调整治疗>9 0 >1 0 4. >9 0 .>9 0 .

3 6—6. 4. 1 0—7 0 . 4. 0~7. 0 5 0— 1 10 .

防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。

凌晨 2 4时血糖 .— .— 36 60≥36< .或> . . 36 90<6.5 0<76 . 7. 6—9 0

二、计划饮食糖屎病儿童饮食计划原则是应该{茼足其生长发育和 E l 常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。每日所需热量=4 14+年龄×(9 8 20—40 2 )灯【 0 1 0+年龄×(0 o )c。 0 7一l0k柚]年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡，岁儿童用每岁 484灯(0 )随年龄<3 1. 10k,而递减；而年龄偏大、较胖，特别是青春期女孩则宜用较低的热卡，可每岁 2 92~2 10灯(0~6∞1, 0. 5 . 5 0 k )总热量≤838 6 k/ ( (0 ka d。运动量特大者可用较高热量。热量 Jd《21 cl ) 0/的分配为：碳水化合物占 5%~5%;白质 1%~2%: 0 5蛋 5 0脂肪占 2%~3%。食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主； 5 0脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每 E最好摄^足够的 l

注：1血糖浓度单位为衄 ()糖<3 . 6衄

,糖化血红蛋白单位为%;2血 ()

时易发生低血糖，特别是年龄较小儿童

2 .血脂：糖尿病患儿常有脂代谢紊乱，在开始诊断及应

治疗后进行监测，最好每半年监测 1,次以便及时纠正异常改变，防止大血管并发症的发生。 3糖化血红蛋白(n c: .} l)正常值≤6%。应 2~3个月测 1,年至少 4 6敬。敬 1~

4其他： .定期到

门诊随访，固定糖尿病门诊时，由无应专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查跟底、 尿微量白蛋白及尿&儆球蛋白排泄卑，每年应做 1~2敬上

述检查；以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。七、门诊复诊出院后 1—2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握

蔬菜或含纤维紊较多的食物。每 E餐的热量分配应基本 l每固定，可以分为早餐 15午餐和晚餐各 2'每餐中留少量/,/, 5

作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血糖调整胰岛紊或进餐量。 三运动治疗初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段，须在血糖控制必良好的情况下，根据年龄、运动能力安排适当的项且，天定每时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的调整或运动前加餐 (如在第四节上体育课时 )以防低血糖的发，生。有酮症酸中毒时不宜进行任何运动。运动可以提高胰

后， 2个月复诊 1,次复诊前进行血糖、4h可~3次每 2尿糖和 H A c的测定， bl定期进行血脂及暇底等柱查。每次来诊

时，医生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。 最好能有营养师协同进行复诊。 八、糖尿病儿童夏令营或联谊舍

对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用，有条件的单位应推广。

岛紊的敏感性，低血糖，加能量消耗，降增减少肥胖的发生，调节血脂，增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防治有一

糖尿痛酮症醴中毒处理、

定意义。

诊断依据

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1血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达 1. . 68mmbL 30m/U以上。 '(0￣c) 2血口 . H值 (73 H o ., c i(1 l/。 5n￣lL J

毒越慢。

小剂量胰岛紊滴注法纠正糖代谢紊乱： 剂量：般主张用 R . I (g h。以 09 N C溶一 10 1 k ) .% a I液 6 I稀释， oI d利用输液泵控制速度为 1 l￣n每 1 2h监 /,~ m测血糖 1,狄根据血糖下降情况逐渐调整输液速度，自0 5[ . m/ i 0 0 J(g h降低到 02 f mn即0 05I/ k lmn即 .5I

/ k ) I .5n/ i l .2 (g U

3 .由于电解质影响阴离子间隙 ( G增高 (常值 8 A)正~ 1)计算公式为 A 6; G:[+N: Q一十H o。 K a一[ c;] 4血酮体或尿酮体及尿糖阳性 .二、治疗

h。使血糖维持在 1 . 40Ⅱ ) 12—1 m L 20~20m 1为 (0 5 d)

治疗包括纠正脱水，中毒，酸电解质紊乱，控制高血糖。 开放 2条静脉通道，分别用于纠正脱水、中毒和小剂量胰酸岛紊的输注。

宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛紊滴注之前半小时，皮下注射 R .5I/ k ) 1 2 J(g狄=以防止血糖过快回 0 I升。

脱水、酸中毒的纠正： 1累计丢失量： .估计脱水程度：轻度 6~帅 m/中度 o l妇，帅~10m/ g重度 10 2 【; 0 lk, 0—10m g多数患儿以中度脱水为主。首先以 09￣1 %N溶液 2 l妇， 1 . h内输入， 0m/于~15 然后根据血钠浓度开始用 N C溶液或 04%NⅡ溶液输注。 aI .5 B

当血糖下降至 1 .—1 .柚 (0 12 40瑚 20~20Ⅲ/1时， 5异d) 患儿仍呕吐或难以进食，或台并严重感染，而不能停止小剂量胰岛紊治疗时，可给含糖 25一5 .%%的溶液滴注，同时但应按每 3 葡萄糖加用 1I~4g U胰岛紊的比例，人 R。加 I 感染的治疗： 酮症酸中毒时常伴感染，据可能诱发感染的病原菌，根 选用适当的抗生紊治疗。考谢向对本常规的整理提出宝贵意见的专家表示感谢：首都医科大学附属北京儿童医院颜纯教授；中科技大学同济医学院附华属同济医院儿科王幕逖教授；上海市儿科医学研究所沈永年教授；天律儿童医院包美珍教授；广州中山医科大学第一附属医院儿科杜敏联教授；吉林大学第一医院儿科胡克恒教授上海复旦大学医学院儿科医院内科沈水仙教授；中国医科大学第二临床学院儿科王志超教授

累丢失的 1量于开始治疗后 8 0h积/ 2~1给予，余 1 其/ 2量于后 l—1 h 4 6匀速输人， 速度以 l 2 i ( h为宜。 0~ 0n/妇 ) l

2生理维持量： 6一8 l( )算， .按 o 0m/ d计一般输入 13/~

12等渗液体，根据病情及实验室检查结果加以调整

。/可3含 K液的应用： . 患儿一旦有尿即可在每批液体中加

人含 K溶液， 总量为每 E 3 t—6咖， k, g输液内 K浓度≤ 加 mⅪ,4h内朴人。 2 4碱性液的应用： .需严格掌握， p血 H(7 1 c 2P(54 ., oC .皿n (2-帆 10 d%),时为应用 N O￣C 3的指征。5￣ C 3%N 0补充量：(5 1一所测 H 0‘(皿o×体重 ( C 3)Ⅱ 1 )妇)× .,始用计 06开算量的一半，以注射用水稀释成 14 .%浓度 (等渗)于 1 2h,— 内输入，复查血 p 7 2, H> .时即应停止。血 p{低纠正酸中 l越

(桂臣倪

昊玉筠

整理)

(收稿日期：￣01- ) 2 - 2 17

(文编辑：本江澜 )

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读者 .者 .者作编

关于参考文献请按 G l g《町7 _7文后参考文献著录规则》采用顺序编 4,码制著录，依照文献在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号在文中标出。将参考文献按引用先后顺序(阿拉伯用数字标出)全部排列于文末。参考文献中的作者，~3全 1名部列出，名以上只列前 3, 3名后加“, .或其他与之相应等”的文字，, t1”如“ e a.。著录作者姓名时将姓放在前， 名缩写放在姓后面。外文期刊名称用缩写， hI以《既 d u》 8中的格式为准；中文期刊用全名。每条参考文献均须著录起止页=作者必须将参考文献与其原文核对无误。举例：1周爱卿，王荣发，黄美容，等.先天性主动脉靖窄球囊扩张木后疗效的探讨 .中华儿科杂志 . 95 3: - . 19,37 7 24.

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3 e e R w K抗磷脂抗体 . L￣l S,由 M. 陈芷若，译国外医学儿科学分册， 90。1: 19 7研 29 6.

4汪敏刖 .支气管哮喘见；自，戴英主编实用内科学 . 8 .第版北京：民卫生出版社。19 8380人 9 1 3-45 w面Ⅺ由 L,s 0 Ⅻ . 山。叩目∞ 0 Ⅶd“ 咖呻 f

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本刊编辑部

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