温病

一、温病学的研究对象和任务

1、定义：温病学是一门研究温病的病因病机、发生发展规律及其预防和诊治方法的一门学科。

发生发展规律（病因、病理、传变） 2、对象：温病

防治手段（诊断、治疗、预防）

揭示温病的本质 3、任务：

研究有效的防治措施 二、温病学的地位

1、是中医学理论的主要组成部分

病因、发病、辨证方法、诊治手段 （卫气营血、三焦辨证） 2、能有效地指导临床实践 历史及现实中的作用

3、是进行中医科研的重要内容

急诊、传染病及感染性疾病的诊疗方面 三、温病学发展概况 源于《内经》、发展于《伤寒论》、形成于明清 （一）战国至隋唐时期－－萌牙阶段 1、对温病的因证脉治有了初步认识 （1）病名：

《素问·六元正纪大论》所说“温病乃起”，是温病名称的最早记载。“其病温厉大行，远近咸苦”、“民乃疠，温病乃作”。 （2）病因： I、伏寒化温说

《素问·生气通天论》提出“冬伤于寒，春必病温”。 II、感受厉气说 《肘后备急方》 ：“岁中有厉气，兼夹鬼毒相注，名曰 温病”。 《诸病源候论》：提出温病是因“人感乖戾之气而生病”。 以上的病因认识对后世有重大的影响。 （3）证候：

当时的文献中对温病的证候表现都指出了热的特点。 《灵枢·论疾诊尺篇》：“尺肤热盛，脉盛躁者病温也。” 《素问·评热论》：“有病温者汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。” 《伤寒论》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。” 可见，当时已经强调了温病热象偏重的特点。 （4）预后：

《素问· 玉版论要篇》：“ 病温，虚甚死 。” （5）治疗：

《素问·至真要大论》：“热者寒之”、“温者清之”

《伤寒论》：提出清热、攻下、养阴等法为温病治疗学奠定了一定的基础。 晋代的《肘后备急方》、唐代的《千金要方》、《外台秘要》记载了一些防治温病的方剂：如黑膏方、葳蕤汤、大青龙汤及犀角地黄汤等。 （6）预防：

《素问·刺法论》：“正气存内”、“避其毒气”。 《千金要方》： “天地有斯瘴疠，还以天地所生之物防备之”。 2、认为温病隶属于伤寒

晋唐以前的医学文献中主要是把温病隶属于伤寒之中。 《素问·热论篇》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。” 《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”

因此，当时对温病的认识还比较笼统、朴素，把所有的外感热性病均称为伤寒，温病只是伤寒范围里的一种类型。 《伤寒论·伤寒例》

《伤寒论·太阳病脉证并治法上》 《金匮要略》 隋唐 宋金元

刘完素（刘河间） 金，字守真，号通玄先生 王履 元末明初，字安道

（二）宋金元时期－－成长阶段

1、治疗学上的新突破－突破了伤寒论的一些框框 客观上病种的增加 促使医家探求新的治法 主观上认识的深入 （1）主张灵活运用经方

宋代医家朱肱提出使用经方必须根据实际情况灵活变化。朱肱在实践中也已体会到运用《伤寒论》辛温发散的经方治疗外感疾病不能一成不变，而必须根据发病地区，发病季节和病人平素体质的差异而灵活变化。

（2）强调热病治疗应以寒凉药为主，法当表里双解 金元时代随着医学界学术争鸣的兴起，温病学才有了新的发展，在温病的理法方药方面有了重大突破。其中贡献最大的医家是金元四大医家之一的刘河间， 其贡献主要表现为： 创新论－－六气皆从火化，六经传变皆是热证 立新法－－治以寒凉为主，法当表里双解

订新方－－制双解散、防风通圣散等表里双解剂

罗天益在《卫生宝鉴》中按邪热在上、中、下三焦及气分、血分不同而制方用药。 2、理论上的新进展

金元时代，温病学在理论上的发展最突出地是开始明确划清了温病与伤寒的界限。 元代末年医家王安道 提出了温病与伤寒必须从概念、病因病理、治疗方法上明确划分界限。其在《医经溯洄集》中提出： （1）温病不得混称伤寒－－正名

（2）温病为里热外发，表证为里热郁表所致－－病理

（3）治疗以清里热为主，解表次之，亦有里热清而表自解者－－治疗 王安道所说的温病是指初起即见里热见证的一类温病－－伏气温病。其内容虽不够完整和系统，但已把温病从伤寒中分离出来。吴塘：“王安道始能脱却伤寒，辩证温病。”实际上，

王安道也只是初步脱却伤寒，并没有完全脱却伤寒的圈子，并没有形成系统的温病学理论。 （三）明清时期－－形成阶段 温病学发展到明清时代，开始形成了自己的独立体系，从而温病学开始成为一门独立的学科。这一阶段温病学说得到蓬勃发展，盛行于大江南北，其主要的标志有：

温病学人才辈出 温病专著不断涌现 形成完整的理论体系 1、著名温病学家及其著作 （1）吴又可－－《温疫论》

本书成书于崇祯末年，为我国第一部温疫专著。其主要贡献如下：

病 因：创“异气”（其致病甚者称疠气）说。 流 行：“无问老少强弱，触之者即病。” 感染途径：由口鼻而入。

部 位：邪伏募原（膜原）。 治 疗：以逐邪为第一要义，主疏利透达。

对后世温病学的发展有重大影响，特别是后世戴北山、杨栗山等人均承继其说，有人认为其可称为“温疫学派”。但是其治疗方法有一定针对性，并不用于各种温热病。 病因：

（2）喻嘉言－－《尚论篇》、《医门法律》、《寓意草》等

名昌，别号西昌老人，江西人，后居常熟。其主要的学术思想有： a. 瘟疫的治疗应根据上、中、下三焦病位，后以逐秽解毒 为主（《尚论篇》） b. 秋燥的性质与病证的诊断治疗（《医门法律》、《秋燥 论》） c. 将温病分为三例：冬伤于寒（实证）、冬不藏精（虚证） 冬伤于寒又不藏精（虚实相夹）。实用意义不大，故对温病理论的发展作用影响不大。 （3）叶天士－－《温热论》、《临证指南医案》

名桂，号香岩。为临床家，其著作不多，但对后世影响甚大，被称为“温热大师”，是建立温病其主要贡献有：

阐明了温病的发生发展规律(阐明了温病病因病机) －－“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。” 创立了温病卫气营血辨证纲领

确立了温病各阶段的治疗大法（和各种温病的治法） 发展丰富了温病的诊断方法

－－舌诊、验齿、辨斑疹白 此外，还撰《三时伏气外感篇》，论述了主要四时温病的病理、证治。 《温热论》

（4）薛生白－－《湿热病篇》

名雪，字生白，号一瓢，又号一飘。晚年号扫叶老人、牧牛老朽。

其主要贡献是专门系统阐述了湿热病的因证脉治，论述较深刻，辨证较详尽，丰富了温病学的内容。

（5）吴鞠通－－《温病条辨》

名瑭，字佩珩，号鞠通。著《温病条辨》，其内容多取材于叶天士的《临证指南医案》，参照了《内经》、《伤寒论》、《温疫论》的有关理论，结合了自己的经验，采用自条自辨的形式。其主要成就大致有以下几个方面：

总结倡导三焦辨证纲领，与卫气营血辨证相辅而行。 总结温病三焦治疗大法

系统论述了多种温病的传变和证治（规范四时温病证治）。 总结或创立了许多治疗温病的有效方剂。

自吴鞠通开始，完成了温病辨证施治的完整体系，成为后世许多医家治疗温病的依据，故称“三时感冒取则有凭焉。” 上焦篇

（6）王孟英－－《温热经纬》

名士雄，字孟英，晚年改字王梦隐，自号半痴山人。其著《温热经纬》，“以轩歧仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”，除了辑录了《内经》、《伤寒论》的有关原文外，重点选编了温病学的代表著作，并作了较深刻的阐发。

王孟英、叶天士、薛生白、吴鞠通四人号称温病“四大家”。

从上可见，明清时代的温病学家及著作大量出现，对各种温热病都已有专著问世。如裘吉生对此概括说：“ 叶天士之温热，张凤逵之伤暑，喻嘉言之伤燥，吴又可之温疫，陈耕道之疫痧，余师愚之疫疹，陈平伯之风温，薛生白之湿热。”

此外，还有章虚谷的《医门棒喝》，雷少逸的《时病论》，俞根初的《通俗伤寒论》，戴北山的《广温疫论》，杨栗山的《寒温条辨》等。

2、学术上的主要成就

明清时代温病学学术上的主要发展：

提出了温病病因的新概念－－疠气 阐明了温病的发生发展规律

创立了卫气营血和三焦为核心的辨证施治体系

创造性地发展了温病学的诊断内容（诊断方法、症状辨别） 创制了一整套治疗温病的治法、方剂，大大发展了清热、攻 下、滋阴、解表法，并形成了化湿、开窍、息风法。

由此可看出，温病学到这个阶段在理法方药方面形成了完整的体系，因而可以说温病学至此形成了一门独立的学科。 3、伤寒与温病学派论争简介

（1）伤寒学派和温病学派的主要观点

温病属于伤寒范围，不应另列门户 伤寒学派 《伤寒论》六经辨证即为适用于温病 提出“阳明病即是温病”，白虎、承气就是治疗温

病的方剂 陆九芝《世补斋医书》：“风寒温热均在论中（伤寒论）。”认为温病学家是“标新立异，数典忘祖。”甚至提出“废伤寒则六经不传，废六经则百病失传。”

强调寒温有别，伤寒与温病的病因病机截然不同， 不可混淆 温病学派 认为《伤寒论》“详于寒，略于温”，承气、白虎 虽可治温病，但远远不能概括温病的治疗。因而极 力主张“跳出伤寒圈子。” 创新论以“羽翼伤寒。”

（2）怎样理解温病学与《伤寒论》的关系

《伤寒论》是温病学形成的基础

温病学又是《伤寒论》的发展和补充 （四）新中国成立前后－－新发展

1、温病学的理论经验广泛应用，成效卓著

温病学的理论和方法在临床被广泛运用于诊治急性传染病和感染性疾病，并取得了显著疗效。一九五四年，石家庄地区乙型脑炎流行，中医以温病学理论为指导，运用清热解毒养阴的方法进行治疗，取得了显著的疗效，在全国产生了很大反响，引起了西医界的重视，也扭转了人们认为中医不能治急性病的认识。此后温病的理法方药便广泛运用于治疗流行性脑膜炎、流行性出血热、病毒性感冒、麻疹、百日咳、急性细菌性痢疾、肠伤寒、钩端螺旋体病、肺炎、败血症、急性胆道感染、急性肝炎、急性泌尿系感染等多种急性传染病和感染性疾病。此外，在妇科、外科中的急性感染病证也广泛使用温病的理法方药。 2、温病的治疗方法和方药有了新的发展

各地发掘了一批具有清热解毒、抗感染作用 的中草药

在广泛实践的基础上针对不同疾病的特异病 原体 创订了很多有效的治疗方剂

在剂型上进行了改革 3、理论上进行了新的探讨

卫气营血实质的研究

舌苔变化生理、病理学的研究 辨证分型规律的探讨

治法方药作用机制的实验室研究 4、进行了大量的文献整理工作 重印了一批古代原著 新编了多种温病专著 出版了系列教材

①伤人急速，径犯阳明：暑热病邪侵犯人体往往可以直犯阳明气分，甚至不分表里渐次。在暑温病之初起，可不见明显的卫分证，或停留卫分阶段短暂，很快出现暑热内炽阳明的证候，如壮热，大汗出，头晕，面赤，心烦，口渴，脉洪大等。故叶天士说：“夏暑发自阳明”。

②暑性酷烈，耗气伤津：暑热病邪属亢盛的火热之气，既易伤津，又易耗气，所以在病程中易见身热，汗出，口渴，燥齿，神倦，脉虚等症状。如津气耗伤过甚，可导致津气两脱，出现汗出不止、气短喘喝、面白肢厥、脉微细欲绝等虚脱证。 ③易犯心包，闭窍动风：暑热病邪不仅在病程中易邪闭心包或引动肝风，而发生神昏、痉厥，而且可直中心包，闭塞机窍，在病变之初即可见神志昏迷、肢体抽搐等。正如温病学家邵仙根所说：“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”。

④易夹湿邪，郁阻气分：由于夏季炎热，湿气亦重，所以暑热病邪易兼夹湿邪，暑湿相搏，土润溽暑，易于郁阻气分，又称为暑湿病邪，故叶天士说：“长夏湿令，暑必兼湿。暑伤气分，湿亦伤气。”

王孟英：暑多夹湿而非暑必夹湿

暑热不夹湿邪—暑温

暑热兼夹湿邪—暑湿或伏暑

3、湿热病邪-湿温

湿热病邪是兼具湿与热两重特性的一种外感病邪。

（1）形成条件：

长夏季节因气候炎热，湿易蒸动，雨水较多，湿气较重，故湿热病邪更易形成，并伤人尤胜，所以湿热病邪致病以长夏为多见。

（2）致病特点：

①起病较缓，传变较慢，病势缠绵：

因湿属阴邪，粘腻淹滞，与阳热之邪相博，则胶着难解。致病之初起，来势较慢，发病较缓。在发病后，不似寒邪之一汗即解，热邪之一清而愈，其传变较慢，经久而湿邪逐渐化热，所以病程较长，缠绵难愈。同时，在瘥后往往还可因余邪滞留不尽而易于复发，即所谓“炉灰复燃”。

②病位以脾胃为主：

湿热病邪从外感受，多与饮食有关，病邪易直接犯于脾胃。脾胃同属中土，而湿为土之气，与脾胃属同气相求、同类相从，所以湿热病邪侵入人体后，易直趋中焦脾胃，使脾失升运，胃失和降，出现脘痞、腹胀、呕恶、便溏、苔腻等症状。由于湿性粘滞，化热较慢，传变亦慢，病邪在中焦逗留的时间较长，故其病机重心在中焦脾胃。

③易困阻清阳，闭郁气机：

因湿为重浊阴邪，所以具有闭阻清阳、阻遏气机运行之性。当初袭人体时，其邪多郁遏于卫、气，既有身热不扬，恶寒，头身困重，神情呆顿等卫阳受困的表现，又有胸闷脘痞等湿郁气机的等症状。在病变过程中，湿邪阻遏气机而引起的胸闷、脘痞、腹胀等症状也甚为常见。湿邪久困，损伤阳气，甚至发生湿盛阳微的病理变化，症见畏寒，肢冷，便溏，心悸、面浮，肢肿，小便清长，舌淡，苔白滑等。

4、燥热病邪-秋燥（温燥）

（1）形成条件：

初秋季节久晴无雨，气候干燥之时，容易发生燥邪为患。燥邪有寒热两种不同属性：一般晚秋初凉，多为凉燥，其性质近于风寒；早秋季节，如秋阳以曝，则易形成燥热病邪，其性质近于风热。

（2）致病特点：

①多从口鼻而入，病位以肺为主：

燥热病邪亦从口鼻而入，所以先犯于肺。且燥为秋令主气，肺属燥金，同气相从，燥热病邪易先侵犯肺经。初起以肺卫见症为主，症见发热，微恶风寒，口鼻干燥，咳嗽少痰等。继则肺之热势渐盛，导致肺燥阴伤，症见热甚，咳嗽气急，胸满胁痛，咽干口燥等。病之后期则表现为肺胃阴伤之证，可见干咳少痰，口燥，舌光红等。

②易致津液干燥：

燥热病邪具干燥之性，加上热盛则伤津，所以燥热病邪易伤人体阴津，由于其病位在肺，所以特别容易耗伤肺胃之阴液，症见口渴，口鼻、唇咽及皮肤干燥，咳嗽无痰或少痰，大便干结，舌苔少津等。 ③易从火化：

当燥热病邪热势亢盛时，可从火化，燥热化火，上干清窍，症见耳鸣、目赤、龈肿、咽痛等。

5、温热病邪（伏寒化温）-春温

温热病邪是一种能引起在春季发病，病初即以里热炽盛为主要特点温病的病邪。这一病邪即传统所说的伏寒化温。

《内经》认为，寒邪是春季发生温病的致病因素，而不能藏精是发生温病的内在条件，即柳宝诒说“冬伤于寒，正春月病温之由；而冬不藏精，又冬时受寒之由也。”感受寒邪后，寒邪内伏，并从热化，即衍生为一种特有的温邪，称为伏寒化温。近年温病学者根据该邪气的致病特点命名为温热病邪。该病邪引起的温病是春季的春温。

（1）形成条件：

传统认为冬季感受寒邪，当时未发病，寒邪内郁日久化热，到春季再发病，称之为伏寒化温。也可认为是在春季温热之气上升时，形成的一种具有较明显温热性质的病邪，又称为温热病邪。

（2）致病特点：

①邪自里发，病初即见里热证：

温热病邪从里而发，故初起就有明显的里热证。或见灼热、烦渴、尿赤、舌红苔黄等气

分证；或见斑疹、神昏、舌绛等营（血）分证。如有新感引发则可兼见表证，若无外邪引发则无表证。

②病情复杂多变，易闭窍、动风、动血：

由于温热病邪的温热特性突出，易化火、化毒，多见闭窍、动风之变而致神昏、痉厥。郁热内炽，易损伤血络，迫血妄行，出现斑疹或腔道出血等症状。 ③易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤： 由于温热病邪病位深而邪热重，故极易耗伤阴液。初起即可见到烦渴、尿短赤、便秘等症；病程中阴伤见症突出；病程后期，多耗伤肝肾之阴，出现低热，颧赤，口燥咽干，脉虚，神倦，或手足蠕动，舌干绛而萎等症状。

6、疫疠病邪-温疫

疫疠病邪又称为疠气、戾气、杂气，是六淫邪气中致病暴戾，具有强烈传染性，并能引起播散、流行的一类致病因素。

（1）形成条件：疫疠病邪的形成与非时之寒暑、疾风淫雨、久旱大涝等气候特别反常有关；亦与某些地区的特殊气候地理环境有关，如岭南地区山岚瘴气特甚，易形成疠气。此外，战乱之后，灾荒之年，环境卫生差，动物尸体腐烂熏蒸，均可促使形成疫疠病邪。 （2）致病特点： ①致病力强

常常无分老幼，众人触之即病。 ②多从口、鼻而入，有特异的病变定位

疫疠病邪的感染途径以口鼻（空气或饮食物）为主，不同性质的疫疠病邪，对脏腑经络有不同的定位倾向。吴又可：“适有某气，专入某脏腑、某经络，专发为某病”。如湿热性质的疫病，邪气多客于膜原，分表里九传；燥热性质的疫病，邪气多客于胃，传布于十二经。

③具有强烈的传染性，易引起流行 疫疠病邪致病来势凶猛，传染性极强，在短时间内可引起疫病大面积流行。正如吴又可说：“某年疫气盛行，所患者众，最能传染，即童辈皆知其为疫”。 ④为病严重，病情凶险： 疫疠病邪侵袭人体后，发病迅速，传变极快，症状复杂多变，病情险恶，致死率高。如《温疫论》中说：“此一日之间而有三变”。

⑤致病有种属的选择性：

疫疠病邪致病，对人或不同种属动物有一定的选择性。某些病邪只致人患病而不引起其他动物患病，而某些病邪只引起某些动物患病但不能使人患病。正如吴又可所说：“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”。

7、温毒病邪-温毒

温毒病邪是指六淫邪气蕴结不解而形成的属性为温热性质的一类致病因素。因其致病与时令季节相关，并能引起流行，故又称为时毒。温毒病邪包括风热毒邪、风热时毒、暑热毒邪、湿热毒邪、温热毒邪等。 （1）形成条件：

温毒病邪的形成与时令气候反常有关，乃邪气蕴结而成，并多能引起流行。感受风热时

毒引起的温病是大头瘟，感受温热时毒引起的温病是烂喉痧。

（2）致病特点：

①具火热之性：

毒是一类致病力很强的病因，具有火热之性，它能导致人体高热、伤津耗阴、脏腑功能严重失调和实质损害、气滞血瘀等多种病理变化的产生。因此，临床上应特别重视清热解毒法的应用。 ②攻窜流走：

温毒病邪可内攻脏腑，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器。其病变部位的差异与温毒病邪的性质及感邪轻重有关。如温毒攻肺，可使肺失清肃，或肺气壅滞，甚则化源速绝。其证候轻则咳喘，重则呼吸急促困难。温毒攻心，闭塞机窍，则神昏谵语，甚则引动肝风，而痉厥兼臻。温毒窜扰肌腠、血络，而致丹痧、斑疹密布等。 ③蕴结壅滞：

温毒病邪客于脉络，可致局部血脉阻滞，毒瘀互结，而形成肿毒特征，局部出现红肿疼痛，甚则破溃糜烂等，病变多见于咽喉部位。温毒结于阴器，可致睾丸肿胀疼痛等。温毒引起的肌肤斑疹或皮下结节也与其蕴结壅滞的致病特点有关。

疫疠病邪与温毒病邪实际上都不是一种单一的病邪，而各包括了多种病邪。

对温病的病因的认识，主要是根据温病的证候特点，并联系其发病季节的气候变化而对温病病因所作出概括（审证求因），特别是用六淫属性对各种温病病因的致病特性进行了归纳。传统所说的六淫既包含了各种病邪致病特性的分类，也体现了气候因素的作用。

第二节 发 病

（一）发病因素

感受温邪(病因)是温病发生的主要原因。但是感受温邪之后，人体不一定就发病，因为影响温病发生和流行的因素还包括体质因素、自然因素、社会因素等。

就温病而言，人们的体质与温病发病有密切的关系。如素体阴精亏损或阳热偏胜，温邪属阳，同气相感，故温热性质的病邪容易侵入，如风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等病的内因多属此类。肺阴素虚者则邪易上受，阴虚在营则邪易内伏，如伏暑之发于营分者。素体脾虚湿聚之人，或因饥劳、饱逸所致的脾虚失运或脾困失运，容易感受湿热性质的病邪而发病，如湿温即属此类。 2、自然因素：

气候变化异常，不仅可导致生理功能紊乱，影响人体的抗病能力，而且也会影响温邪的产生和致病。如骤冷暴热，疾风霪雨，人体不能适应，易感邪发病。如长夏季节炎热多雨，不仅极易滋生湿热病邪，还会影响人体的脾胃运化功能，所以较易感受湿热病邪而发生湿温。如气候反常，或久旱、大涝等自然灾害之后，温邪也易猖獗而广泛传播，从而引起温病的暴发流行。古人所说的“大灾之后，必有大疫。”就反映了自然灾害与温疫的关系。

此外，空气中存在的放射性物质，污染尘粉，剌激性气体，或其它有毒物质，对人体防御功能可产生明显影响，降低防邪抗病能力，增加温邪的易染机会。 3、社会因素：

人们所处的社会状况，包括经济条件，营养调配，体育锻炼，卫生习惯，卫生设施，防疫制度等，都会影响到人们的健康水平和防御温病的能力，对温病的发生发展也有重要的影响。如人民生活贫困，营养不良，人体体质差，抗病力弱，且经济文化落后，卫生及防疫设施缺少，加上战争频繁，灾荒不断，社会动荡，人口流动迁徙，可导致温病的频繁发生和流行。这就是一般所称的“大兵之后，必有大疫”和“大灾之后，必有大疫”。

（二）感邪途径

1、空气相染，从呼吸道（鼻）入侵： 古代医家提出“口鼻之气，通乎天气。”并很早就认识到：“一人病气，足充一室。”人经呼吸道吸入被污染的空气就可以受邪发病。通过空气相染的温病有风温、秋燥、烂喉痧等。由于鼻气通于肺，所以从呼吸道入侵的温邪，初起病变多在上焦手太阴肺。如叶天士明确指出：“大凡吸入之邪，首先犯肺”。

2、饮食相染，从口入侵：

口气通于胃，温邪通过饮食从口腔而入，可直犯脾胃及肠道。古代医家早就提出了病邪经口而入，多系饮食不洁所致。湿温、霍乱等湿热性质温病，其感邪途径属于这一类型。

3、接触相染，从皮毛而入：

邪从皮毛而入是中医学对外邪入侵途径的最早认识。如《灵枢·百病始生》说：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从皮毛入。”与某些具有传染性的温病患者直接接触，病邪可从皮毛而入，染易其人。比如，雌性暗蚊叮咬人体皮肤时，可将体内的疟邪传入人体而发生疟疾；体虱等小昆虫吸吮某些温病患者血后，受染温邪的体虱等再吸吮健康人的血时，可将温邪传入而发生某些温病。此外，还可接触疫水而感邪发病，也属于接触相染之例。

但应注意的是，古人对外邪感受途径的认识往往是通过其发病初起的症状特点而推断出来的，并不一定反映了病邪入侵人体的真正途径。如初起时出现体表症状则认为外邪是从皮毛而入的；如初起时出现肺卫症状，则认为外邪从鼻而吸入；如初起时出现腹痛、腹泻等症状，就认为外邪从口通过饮食而入等。

（三）发病类型

发病类型是指温病发病后在证候上所表现出的不同类型。温病虽然种类繁多，但根据其发病后初起的临床表现，可概括为病发于表和病发于里两种类型，即前人所谓的新感温病与伏气温病。

1、新感温病

新感温病又简称“新感”，指感邪后立即发病的一类温病。

新感温病的特点是：初起病邪在表，一般无里热证，以发热，恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白，脉浮数等卫表证候为主。

由于体质因素不同，抗病力有差异，以及感邪轻重有区别，各种温邪的传变情况各有不同：有按卫气营血层次呈渐进性深入者，有自肺卫内陷心营者，总之，新感温病的传变趋向

是自表入里，由浅入深。

一般新感温病较伏邪温病病情轻，病程短。初起治疗以解表透邪为大法，若治疗得当，邪自外解，预后较好。

但有的温病虽然初起时也以里热证为主要表现，但其临床特点与当时的时令主气致病特点相符合，所以仍然属于新感温病，如暑温，初起时表现为阳明里热见证，但其发生于夏暑之时，与暑邪的致病特点相符，所以是感受暑邪而即病者，属于新感温病。

2、伏邪温病

伏邪温病又称伏气温病，简称“伏邪”，或称“伏气”，是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。阴精不足的体质易患伏邪温病。

伏邪温病的特点是：病发即显现出一派里热证候，若无外感外邪激发，一般无表证。初起以灼热，烦躁，口渴，尿赤，舌红等里热亢盛证候为主要表现。其传变趋向是：伏邪由里达表，则邪势衰退，病情好转；或伏邪进一步内陷深入，病情加重。

伏邪温病也有初起里热兼见表证而呈表里同病的，称为“新感引动伏邪”。

伏邪温病病情较重，病程较长。若伏邪不能外达或透邪不尽则病情反复，变证迭起，病难速愈，古代医家比喻如“抽蕉剥茧，层出不穷”。

伏邪的治疗初起以清泄里热为主。属于伏邪的主要病种有春温、伏暑等。 新感温病与伏邪温病比较表

成因 病机 新 感 温 病 感邪后立即发病 初起病邪在表,或从表解, 或自表入里,由浅至深传变。 伏 邪 温 病 感邪后邪气伏藏,逾时而发 伏邪自里而发,或由里外达,或进一步内陷深入。若伏邪不能外达,或邪透不尽,则病难速愈。 证候特点 初起即现表证,一般无里热证。 初起即现里热证,如无外感引发,则无表证。 治疗 病种 初起多以解表透邪为主。 风温、秋燥、大头瘟等。 初起以直清里热为主。 春温、伏暑等。

第三章

第一节 卫气营血辨证

卫： 其浮气之不循经者

卫气 循皮肤之中，分肉之间 ---------最浅 (脉外)

气：熏肤 、充身、泽毛，若雾露之溉---------较深 营：和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也------更深 营血

(脉内) 血：营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤-------最深

（二）卫气营血的功能

卫：温分肉，充皮肤 肥腠理，司开合 气：代表全身整体防卫功能

营：常营无已，终而复始 营养的作用 血：血主濡之

（三）卫气营血证候与病理 （一）卫分证

卫分证是指温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调而出现的证候类型。 (1)主要病机（病理特点）

卫受邪郁，邪正相争 （温邪犯表，肺卫失宣） (2) 主要症状

发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。 (3) 辨证要点

发热，微恶风寒，口微渴 (4)卫分证的转归

(5)证候特点：病位浅，病情轻，病程短 2、气分证

气分证是指温邪入里，未传入营血分，影响人体气的生理功能所出现的一类证候类型。涉及范围广（肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈），以热盛阳明为代表。 (1)主要病机

邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤 (2)主要症状

壮热，不恶寒，反恶热，汗多，口渴喜饮，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。 (3)辨证要点

但发热，不恶寒，口渴，苔黄 2、气分证 3、营分证

营分证是指温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络而出现的证候类型。 (1)主要病机：营热阴伤，扰神窜络 (2)主要症状

身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐， 时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。 营分有热：舌质红绛

阴伤：身热夜甚，脉细数，口干不甚渴饮 扰神：心烦不寐，时有谵语 窜络：斑疹隐隐

身热夜甚——邪在营分 心烦、谵语——营热扰心 舌质红绛——邪入营分 4、血分证

血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。 (1)主要病机:动血耗血，瘀热内阻 A 血热：1. 动血：出血及斑疹* 2. 逼乱心神：谵妄，神昏*

B 血瘀：唇甲青紫，斑疹紫赤，舌质深绛* C 阴血耗损：脉细 *

(2)主要症状:

身灼热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。 (3)辨证要点

身灼热夜甚，急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹密布，舌质深绛 (4)血分证的形成与转归

（四）卫气营血证候的相互传变 1．卫气营血证候的传变类型 自表入里（新感温病） * 由里达表 （伏气温病）*

传变不分表里渐次（越期或重叠）* 2. 古代医家关于顺传与逆传的认识 逆传

新感温病：温邪自肺卫内陷心营的过程 伏邪温病：温邪自里而发，里而再里的过程 顺传

新感温病：自肺传至胃肠的过程

伏邪温病：伏邪自里而发，外达于卫表的过程 ３. 影响传变的因素: 感邪的种类、性质* 感邪轻重* 体质* 治疗* 二、三焦辨证

（一）三焦辨证理论的沿革

三焦辨证理论，源于《内经》、《难经》，发展于温病学派，为清代医家吴鞠通所倡导。吴鞠通系统论述了三焦所属脏腑的病机及相互传变规律，确立了三焦辨证纲领，总结出了相应的治疗方药。

（二）三焦的生理概念 1、划分人体三部（《难经》）

上焦：胸中（胃口以上）—手太阴肺、手厥阴心包、手少阴心 中焦：胃脘所在—阳明胃、肠及足太阴脾

下焦：胃下口至膀胱上口—足少阴肾、足厥阴肝 2、传化六腑之一（手少阳三焦腑） 3、人体阳气运行的通道 4、水液运行通道

（三）三焦证候与病理

1.邪在上焦（肺、心包） (1)邪袭肺卫（卫分证）:

１）主要病机:温邪袭肺，肺卫失宣（卫受邪郁，肺气失宣）

( 2 ) 邪热壅肺（气分证） １）主要病机

邪热壅肺，肺气闭郁* ２）主要症状

身热、汗出、口渴、咳嗽、气促、气喘、苔黄、脉数等。 ３）辨证要点

身热，咳喘，苔黄 ( 3 ) 湿热阻肺（气分证） １）主要病机

湿热阻肺，肺失清肃（卫受湿遏，肺气失宣） ２）主要症状

恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉 濡缓等。 ３）辨证要点

恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻 ( 4 ) 邪陷心包（营血分证） １）主要病机

邪热内陷，机窍阻闭 ２）主要症状

身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌质红绛, 谵语或昏愦不语等。 ３）辨证要点

昏谵，肢厥，舌绛 附：内闭外脱

( 5 ) 湿蒙心包（气分证） １）主要病机

气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络 ２）主要症状

神志昏蒙，时清时昧或似清似昧，舌苔垢腻，舌质红或绛。 ３）辨证要点

神志时清时昧，舌苔垢腻 2.邪在中焦（脾、胃、大肠） ( 1 ) 阳明热炽 １）主要病机

邪热入胃，里热蒸迫 ２）主要症状

身体壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌红苔黄燥，脉洪数。 ３）辨证要点

壮热，大汗，渴饮，脉洪数

( 2 ) 阳明热结 （阳明腑实/热结肠腑） １）主要病机

肠道热结，传导失司 ２）主要症状

日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部胀满疼痛，苔黄黑焦燥，脉沉实有力。 ３）辨证要点

潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力 (3)湿热中阻 １）主要病机

湿热中阻，脾气受困，升运失司，气机郁阻 ２）主要症状

湿重热轻— 身热不扬，有汗不解，胸脘痞闷，泛恶欲吐，身重肢倦，苔白腻，脉濡缓。 热重湿轻— 发热持续不退，不为汗解，烦躁不安，脘腹痞满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。

３）辨证要点

身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。 ( 4 ) 湿热积滞搏结肠腑 １）主要病机

肠道湿热与糟粕积滞相博，肠道传导失职。 ２）主要症状

身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊、脉滑数。 ３）辨证要点

身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻或黄浊。

中焦温病的转归 ：邪气外解 阳明太实，土克水者死 秽浊塞窍者死 3.邪在下焦（肝、肾） ( 1 ) 肾精耗损 １）主要病机

邪热久羁，耗损肾精 ２）主要症状

低热持续不退，手足心热甚于手足背，颧红，口燥咽干，消瘦无力，脉虚神倦，耳聋，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。 ３）辨证要点

手足心热甚于手足背，口燥咽干，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚。 ( 2 ) 虚风内动 １）主要病机

肾精耗损，肝木失养，风从内生 ２）主要症状

神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚弱。 ３）辨证要点

手指蠕动或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚弱。

下焦温病的转归:阴精渐复 热邪深入，消烁津液，涸尽而死 （阴竭阳脱） （四）三焦证候的相互传变 1．上焦传中焦，中焦传下焦 ：

一般反映某些病发于表的新感温病的病证发展演变规律。

2．顺传 ：病邪始于上焦手太阴肺，传至中焦阳明胃肠，正气逐邪外出，病趋好转的过程。

3．逆传 ：温邪自手太阴肺，传至手厥阴心包的过程 。 三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系

1、两者辨证意义相同 2、各有所长，各有不足

四分：长于辨别病变阶段、深浅、轻重 三焦：长于辨别病变部位、性质、证候类型 3、有联系，有区别

故在临床上，多先以卫气营血辨证确定病变的浅深层 次和发展趋势，再用三焦辨证确定病变部位和性质。 两种辨证方法要相辅运用，才能更好地指导辨证

第四章 一、辨舌

辨舌是通过观察舌象的变化，来判断病证的性质。这是诊断温病的一种非常重要的方法，历来为温病学家所重视。舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等有许多经络相通，使舌与全身各脏腑密切联系起来，犹如内脏的一面镜子。同时，人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象上反映出来，所以舌的状态对于温病的诊断有重要的作用。特别是温病的病理变化既迅速又明显，而温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。正如吴坤安所说：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳 ，必形于舌。”由于温病的发展变化较快，而舌象对病情的反应较敏感，能较及时地反映病情，所以舌诊对温病的诊断尤为重要，有“杂病重脉，温病重舌”之说。当然，这只是相对而言的，在温病过程中，有时脉象的变化也有特殊重要的诊断价值，所以还应舌脉互参。 （一）辨舌苔

主要观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等。温病舌苔的变化，主要反映卫分和气分的病变。 1、白苔

白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪，一般见于温病初起，病变尚轻浅。厚者主里，候气分之邪，多因于湿热为患。 (1)苔薄白欠润，舌边尖略红

为外感温邪初袭人体，客于卫分的征象。多见于风温病初起。 风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽、舌色正常，且恶寒较甚而无汗，与风热表证不同。 (2)苔薄白而干，舌边尖红： 比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。

多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。 (3)苔白厚而粘腻

多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。

为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。

(4)苔白厚而干燥：

为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。 (5)苔白腻而舌质红绛：

一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。 (6)白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：

为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，其病变一般虽仍在气分，但传变甚快而病多凶险，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。

(7)白苔如碱状(白碱苔)：

为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。 (8)白砂苔：

又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象。 (9)白霉苔：

表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。

为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。

白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。

在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。

2、黄苔：

温病中的黄苔多数是随着病情的发展，从白苔转化而来，一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。

在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。

一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。 (1)薄黄苔：

苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。 (2)黄白相兼苔：

指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。

其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。

(3)苔老黄燥裂：

指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。

多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。 (4)黄腻苔或黄浊苔：

主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。

黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。如薄者邪势尚轻浅；厚者则邪势较为深重；润者津伤不甚，浊腻者则主湿；干燥者为津已伤，厚实者主里有燥实。 另外，也要注意如素体内热较重者，特别是湿热素盛者，平时就有黄苔或黄腻苔的表现，应注意辨别。 3、灰苔：

温病过程中的灰苔应辨别其润燥的不同，二者所主病证各异。如属灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；其灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种： (1)灰燥苔：

多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤之征象。 (3)灰滑苔：

为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。

灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别。 4、黑苔：

温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。其常见的黑苔有以下几种： (1)黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：

其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津 为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。 (2)黑苔干燥或焦枯：

其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。 (3)遍舌黑润：

其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶症象。 (4)舌苔干黑、舌质淡白无华：

湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。 (二)辨舌质

舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以舌质与心和营血的关系非常密切，其变化也较容易反映心及营血的情况。

在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。 1、红舌：

多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，多为邪热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时，可见红舌，但多局限于舌的边尖，或罩在苔垢之下，而热入营分后，则全舌发红而每无苔垢，二者有所不同。温病主要的红舌有以下几种： (1)舌尖红赤起刺：

为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期。 (2)舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点： 为心营热毒炽盛之征象。

(3)舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津：

为阴液损伤之象，多由邪热初退而津液未复而致，且多见于肺胃阴伤者。 (4)舌色淡红而干，其色不荣：

此为红舌中一种特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一种舌色。多为心脾气血不足，气阴两虚之征象。多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏虚的病证。 (5)舌红赤苔黄燥：

综上所述，温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。 2、绛舌

绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种： (1) 纯绛鲜泽:

为热入心包。 (2) 绛而干燥:

为火邪劫营，营阴受损。 (3) 绛而兼有黄白苔:

为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。 (5)绛舌光亮如镜（镜面舌）:

舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的表现。

(6)舌绛不鲜，干枯而萎:

为肾阴枯涸的征象，病情多危重。

总之，绛舌所反映的病候有虚实之分，纯绛鲜泽及绛而干燥，均为心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同是，还需察其有苔或无苔，兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽，上罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。 3、紫舌

舌紫较舌绛其色更深且暗。紫舌一般由绛舌发展而来，所反映的病候更为深重，常为营血热毒极甚的征象。此外，亦有其他因素而而使舌色变紫的。温病常见的紫舌有以下几种: (1)焦紫起刺(杨梅舌):

舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。

(2)紫晦而干(猪肝舌):

其色如猪肝，为肝肾阴竭之危重证候的反映，示预后不良。

(3) 紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。

此外，舌色淡紫而青滑为阴寒之证，有恶寒、肢冷、脉微等一列虚寒征象，与温病紫舌属热者截然不同。

总之，紫舌所反映的病候有虚实之别，焦紫起刺为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。至于紫而青滑多属虚寒，温病中较少见。 (三)辨形态

观察舌体形态的变化，在辨证中具有一定的参考价值。 1、舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，有动风趋势。 2、舌体短缩：

系内风扰动，痰浊内阻的征象。 3、舌卷囊缩： 4、舌体痿软：

指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭的征象。 5、舌颤：

为肝风内动之征象。 7、舌斜：

7、舌体胀大（肿胀）：兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心的表现。 二、验齿

验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说:“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。 ”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。 (一)牙齿干燥

为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。所反映的病理变化有轻重。

1、光燥如石：指齿面干燥，淳形体不枯，仍有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。

2、燥如枯骨：指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。 (二)齿缝流血

所反映的病候有虚实之分，因于胃者属实，因于肾者属虚。

1、齿缝流血兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。 2、齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。 （三）齿垢

齿根部面上积有垢浊。

1、齿焦有垢 ：热盛伤津，津气未衰。 2、齿焦无垢：肾水枯，胃液竭，病危重。

3、垢如灰膏：胃肾两虚，津气耗竭，湿浊内盛

第四章2

温病的诊断方法，不外望、闻、问、切四诊。根据温病的临床特点，温病中的常用诊法主要是辨常见症状、辨斑疹白 、以及辨神色、辨常见脉象等。正确运用这些方法，能为温病卫气营血辨证、三焦辨证以及四时温病诊断的确立，提供客观的依据。例如察舌苔的变化，能了解卫气分的病变；察舌质的变化，能了解营血分的病变。又如根据头面肿胀，或肌肤丹痧等特殊征象的辨别，能确立大头瘟或烂喉痧的诊断。治疗的正确与否，往往取决于诊断是否正确，辨证是否准确，因此掌握温病的常用诊断方法，具有极为重要的意义。 第一节 辨常见症状

温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，出现各种临床证候。温病有别于内科杂病，临床表现有其特殊性。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因、病机。——临床意义 一、发热

西医：人体温度高于正常。一般说，凡口腔温度超过37.2℃, 腋下温度超过37.0℃, 或肛门温度超过37.7℃者，即属发热。

中医：发热的感觉，是人体的一种自觉症状。发热是各种温病必具的症状。 鉴别：

内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。 温病发热由邪正交争引起，起病急骤，初起多发热恶寒并见，或见寒战壮热，热势较盛，具有卫气营血各阶段的证侯变化，病程相对较短。

温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热，但伤寒发热系外感风寒所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。

一般规律：温病发热有虚实之分。一般而言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，阴液已有耗伤，虚实错杂，以邪实为主（实热）；但阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多属虚证发热，后期有余邪未尽者，阴液已耗，为虚多邪少之证，多属虚证发热。

温病卫气营血各阶段皆可见发热，但其发热表现及伴见症状各不相同，发生的病机也各异，因而对发热的诊断有助于判别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进退。 ——辨发热的意义

发热恶寒：指发热同时伴有恶寒。在温病中， 见于温病初起，发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白边尖红、脉浮数者，为邪在肺卫之征象。王学权说:“热邪首先犯肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉证与伤寒迥别”，说明温病的恶寒不同于伤寒。

寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。

另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏，连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之征

象，其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。

壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热。

日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当于午后3~5时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。

但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦；

如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。 身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。为湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。身热不扬亦可表现为下午热势稍盛，并伴有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，苔白腻，脉濡缓等症状。 身热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。

夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。

低热：指温病后期热势低微，持续不退， 手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，颧红，但欲寐，舌质枯萎者，为肝肾阴虚，邪少虚多之证。 二、汗出异常

生理 汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。

病理 在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常。 意义：临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。 无汗

如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。

如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。 时有汗出

指汗随热势起伏而时出，且为局部出汗。一般表现为高热时出汗，汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿病。

体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。 大汗

指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征

象。

战汗（名解）

指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗淋漓的表现。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。

机理：为邪气留连气分，正盛邪实，邪正相持，正气奋起鼓邪外出（战汗透邪）之征象。

温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。 三、口渴

口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。 口渴欲饮

多为热盛伤津的表现。

如在温病初起，病邪在表，津伤不甚，所以口渴较轻，饮水亦不多；伴见发热微恶风寒、舌尖红苔薄白，脉浮数等。

在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮，常伴见高热大汗，舌红苔黄，脉洪大等。

在温病后期，肺胃阴伤可见口干渴，伴低热、咽干、舌红少苔，脉细数等。

口渴不欲饮

多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。 口苦而渴

多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。 四、神志异常

心藏神，主营血的运行， 温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异常有多种表现，它们所反映的病机自有差别，故应结合有关证候，注意鉴别。

神昏谵语

简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之征象。

如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数 者，为营热扰心所致；

如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则为血热扰心所致；

如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，喉间痰鸣，舌纯绛鲜泽者，脉细滑数，为热陷心包（痰热蒙闭心包），扰乱神明所致。

昏愦不语

指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者。多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或瘀热闭阻心包之象。其中有属于内闭而兼外脱者，则可见肢体厥冷，面色灰惨，舌淡无华，脉微欲绝等症，此种神昏又称为神散，系心神失养，神无所倚而致神志异常。本症除了可见于内闭外脱证外，在汗、泻、亡血太过时，均可因阴竭阳脱而致神散，属于危笃之证。 神志昏蒙

指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。为湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神之征象。可伴见身热、胸脘痞闷、苔垢腻、脉滑数等湿热痰浊症状。 神志如狂

指神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。多为下焦蓄血，瘀热扰心所致，并可伴见少腹硬满疼痛，大便色黑，舌质紫暗等症。 神情呆钝

神情淡漠，反应迟钝。

湿热之邪，上蒙清窍——伴见身热不扬、脘痞胸闷、呕恶不饥，舌苔腻，脉濡缓。 余热与痰瘀互结，阻遏心窍——伴见言语不利或默默不语、甚则痴呆或手足拘挛，肢体强直等。

五、痉厥

筋脉拘急而手足抽搐，称为痉，或称动风；神志不清，四肢逆冷，则为厥。因为痉与厥常多并见，故合称痉厥。温病中出现痉厥，与足厥阴肝、手厥阴心包络密切相关。邪热炽盛，木火相煽，或阴精耗损，心肝失济，皆可导致痉厥。前者加于热，抽搐急剧有力，称为实风内动；后者因于虚，抽搐徐缓无力，或呈蠕动，称为虚风内动。 实风内动

来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因热极而风从内生。如并见壮热，渴饮，汗泄，苔黄者，因阳明热盛，引动肝风；如并见高热，咳喘，汗出者，为金(肺)受火刑，木(肝)无所制，而肝风内动(金囚木旺)；如并见昏谵，舌绛者，则为心营热盛引动肝风。 虚风内动

表现为手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。并常见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神惫，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯痿等。为热邪深入下焦，耗损阴精，筋脉失于濡养所致。多出现于温病的后期。

此外，肝风内动尚有肝失濡养而痰湿不化的虚实兼挟证，多见于暑温病的后期。 凡温病出现痉厥，皆系病重的表现，若发作频繁，难于止息，则预后很差。 六、厥脱 热厥 寒厥 亡阴 亡阳 七、出血

温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。多为急性多部位出血，或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，这与内科杂病之血证表现局部出血，时出时止为主

者不同。对于温病出血的辨别，须观察其出血的部位，出血量的多少，血的颜色以及并见症状等。 广泛出血

包括咯血、衄血、便血、尿血、肌血、阴道出血等。血色鲜红，为热盛动血引起，多并见昏谵，舌质深绛等。若出血过多，乃至气随血脱，可见血溢不止，肢体厥冷，昏沉不语，舌淡无华等。 咯血

指血由咳唾而出，为肺出血 的表现。血量不多，其色瘀晦，并见胸痛、气促者，多为风热壅肺，肺络受损所致。起初咳唾粉红色血水，继则咯血不止，或血从口鼻喷出，并见躁扰不宁，面色反黑，脉搏急疾等，多为暑热伤肺，经血沸腾，血从清窍上溢所致，预后极差，常因化源速绝而死亡。如吴鞠通说：“咳而衄，邪闭肺络，上行清道，汗出邪泄可生，不然则化源绝矣。” 便血

便下鲜血，系肠络损伤的表现。多为温邪深入营血，损伤肠络引起。此外，大便色黑，亦是便血的征象，如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆。”多见于肠腑蓄血证，并见少腹硬满疼痛，神昏如狂，舌质瘀紫等。

第二节 辨斑疹、白

温病过程中常出现斑疹、白 。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重，病变浅深，证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。 辨斑疹

斑疹是温病的重要体征之一，斑与疹是两种不同的形态，因其可以伴随出现，故古代医籍每举斑以赅疹，或统称斑疹。 1、斑与疹在形态上的区别

斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退者为斑；

其点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手者为疹。疹退后常有皮屑脱落。 2、斑与疹形成的病变机理

斑疹皆系热邪深入营血的征象，如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。” 阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑；

邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，则形成疹， 故有“斑出阳明，疹出太阴” 及“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的说法，其在病位上有肺胃之异，在病变上有浅深不同。 斑与疹出现先兆

斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀，耳聋等症，则为发斑之征；如兼见胸闷、咳嗽等症，则为出疹先兆。 斑与疹出现的临床意义

斑疹一旦透发，标志邪气外露，故观察其色泽、形态、分布疏密以及发出时的脉症等，可以判断病情轻重，预后好坏，从而确定治疗原则。 叶天士——“斑疹皆是邪气外露之象”

1、观察色泽：红轻，紫重，黑危

红活荣润为顺，系血行尚属流畅及邪热外透的佳象；色艳红如胭脂为血热炽盛；紫赤类鸡冠花为热毒深重的表现；色黑为火毒极盛，最为凶险之象。如其黑而光亮，虽属热胜毒盛，但

气血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活，大用清凉透发之剂，间有转红成可救者；若黑而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。总之，斑疹色泽加深，则病情增重。 2、辨别形态：

斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定关系。

斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证； 斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良，属逆候。 3、注意疏密：

斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。 故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。宜见指斑疹稀疏，示邪热外透；见多指斑疹稠密，示热毒深重。 4、外发部位 5、结合脉证：

辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确辨证。

斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象；

斑出热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。

斑疹治疗原则：

因为斑属阳明邪热迫于血分，疹属太阴风热内窜血络，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑；治疹宜宣肺达邪，清营透疹。如果挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑实。迨至内壅一通，表气从而疏畅，则热随斑透。 斑疹治疗禁忌：

其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰 伏；

另斑疹不可妄用升提和滋补，误用必助长 热势或致邪热内闭，出现吐血衄血、痉厥、 神昏等症。

阳斑 由邪热熏灼营血所致。证见斑出红赤如锦纹，发热烦渴，舌红苔黄，脉细数。治宜清热凉血、轻透斑毒，用化斑汤，或用水牛角、玄参、丹皮、银花、薄荷、连翘、牛蒡子、人中黄等。

阴斑 斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑（阳斑）迥然不同，宜仔细鉴别。 辨白

病机：白 是湿热病邪留恋气分，蕴酿淹缠，郁 蒸卫表，形成于皮肤的细小白色疱疹。 部位：多见于颈项、胸腹等部，四肢少见，头面极少见，背部偶有。 特点：白 每随发热与出汗而透发。

因湿热病邪粘腻滞着，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透出一批，所以白 常反复多次透发。

一般在透发之前，每因湿热郁蒸而有胸闷不舒之症，既透之后，由于病邪外达，则胸闷随之缓解。

临床意义：

观察白 可辨别病邪性质和津气盛衰程度

凡有白 发出，即说明湿热为患，多见于属湿热性质的湿温，暑温挟湿，伏暑等病。对这些病证如误用滋腻，或失于轻清开泄，则尤易出现。 出晶莹饱绽，颗粒清楚，白色晶莹，热势递减，神情清爽，称为“晶 ”为津气充足，正能胜邪，邪却外透的佳象。若 出空壳无浆，如枯骨之色，平塌凹陷，形如糠皮，并见身热不退，神志昏迷等症，则称为“枯 ”，为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。 白 的治疗

晶 ——治宜透热化湿，宣畅气机。 枯 ——急宜养阴益气，佐以清泄湿热。 白 的产生为湿热所酿，其病变部位在气不在卫，所以在治疗时勿需疏散，亦不可纯清里热，正如吴鞠通说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。

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