双向转诊合同协议书范本

编号： ______________

双向转诊协议书

甲方： __________________________

乙方： __________________________

签订日期： _____ 年 ____ 月_____ 日甲方（社区卫生服务机构）：法定代表人：

乙方（医疗机构）：

法定代表人：

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，

经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下。

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格, 协助和指导病人选择合适的专家和检查项目。

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用。

3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。

5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。

6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，

由经治医师签字并加盖公章。

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔

接工作。

二、乙方（医疗机构）责任

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码实行24 小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。

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