三级中医医院评审细则

三级中医医院评审细则

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核

心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

说明：

1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。

金投入。 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥 和提高中医临床疗效的关键问题有系统 的调研分析(至少每年一次) ,并制订针 对性措施。 1.2.4 医院对中医药特色指标 (包括中医 类别执业医师占执业医师总数比例、 中药 人员占药学人员比例、 中药处方占处方总 数的比例， 中药饮片处方占处方总数的比 例等)定期(至少每年一次)进行考核、 分析。 1.3 医院管理体系中建立引 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和 导发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励制度， 科室综合 考核目标中将发挥中医药 特色优势和提高中医临床 ★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中 疗效作为重要指标。 医药特色优势和提高中医临床疗效的相 (12 分

) 关指标。 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中 医药特色优势和提高中医临床疗效情况 的考核结果在科室分配方案中体现。

每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分 (最少每项扣 0.3 分) 。 查阅评审前 3 年相关资 未定期开展调研分析或无针对性措 料，并抽查 2 项具体措施 施，不得分；措施未落实，每项扣 的落实情况。 2 分，部分落实，酌情扣分(最少 每项扣 0.5 分) 。 查阅评审前 3 年相关资 未定期进行考核、分析，不得分； 料。 分析不具体，扣 2 分。

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查阅相关资料，并访谈有 未制定发挥中医药特色优势和提高 关人员。 中医临床疗效的鼓励和考核制度， 不得分；制度不完善(如制度不系 统，分散在各种相关制度中),扣 2 分；已制定，未实施，扣 2 分。 科室综合考核目标中无中医药特色 优势和提高中医临床疗效指标，不 得分；已建立，未实施，扣 2 分。 未实行绩效工资管理，或考核结果 未体现在科室分配方案中， 不得分。

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1.4 积极开展中医对口支援 ★1.4.1 将对口支援县中医医院、 乡镇卫 查阅上年度相关资料。 工作，并制定鼓励措施。 (8 生院或社区卫生服务机构的中医药工作 分) 纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划，并有相关鼓励措施。 1.4.2 开展中医适宜技术推广、 人员交流 查阅评审前 3 年相关资 等中医对口支援工作。 料，并访谈有关人员。

未纳入院长目标责任制，扣 1 分； 未纳入医院年度工作计划， 1 分； 扣 无确定的对口支援单位，扣 1 分； 无鼓励措施，扣 1 分。 未开展中医对口支援工作， 不得分； 未开展中医适宜技术推广工作，扣 2 分；未开展人员交流工作，扣 2 分，工作不到位，酌情扣分(最少 每项扣 0.5 分)。

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第二章 队伍建设（90分）

说明：

1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）

3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。

4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。

5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。

6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。

7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

能岗位培训(培训时间≥100 学时)的比 例≥70%。 2.1.4 每个临床科室中(口腔科、麻醉科 除外) ,中医类别执业医师占执业医师总 人数比例≥60%,同时应符合科室建设与 管理指南的相关要求。 2.1.5 院级领导中中医药专业技术人员的 比例≥60%。 2.1.6 医院院领导和医务、护理、药剂、 教学、 科研部门的主要负责人经过中医药 政策、中医药知识和管理知识的系统培 训。 2.1.7 医院医务、护理、科研、教育等主 要职能部门负责人 (包括正、 副职负责人) 中，中医药专业技术人员的比例≥60%。 2.1.8 临床科室负责人具有中医类别执业 医师资格或系统接受中医药专业培训两 年以上的比例≥60%。 2.1.9 临床科室负责人(口腔科、麻醉科 除外) 中应有具备高级中医专业技术职务 任职资格、从事相关专业工作 10 年以上 的中医类别执业医师或经过西学中培训 的临床类别执业医师。临床科室科主任应 符合科室建设与管理指南的相关要求。

每个临床科室不符合要求， 1 分。 扣 7 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 查阅上年度人事档案及相 关证明材料。现场访谈相 关人员对中医药政策、规 章制度等的了解程度。 查阅上

年度人事档案及相 关证明材料。 每 1 人不符合要求，扣 1 分，部分 符合，酌情扣分(每人最少扣 0.5 分) 。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 3 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5

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临床科室负责人中应有具备高级中 医专业技术职务任职资格、从事相 关专业工作 10 年以上的中医类别 执业医师或经过西学中培训的临床 类别执业医师，不符合要求，每个 科室扣 1 分；科主任不符合要求， 每个科室扣 1 分。 2.2 建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、 查阅评审前 3 年相关资 未制定中医药专业技术人员管理规 评价管理规范；对其他卫生专业技术人员的考核、评价应有中医药的 料，抽查 3 名卫生技术人 范或对其他卫生专业技术人员考5

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内容和要求，并建立专业技术档案。(4 分)

员(含 1 名中医类别执业 医师、1 名护士和 1 名其 他医技人员)的个人技术 考评档案。 2.3 制定中医药人员队伍建 2.3.1 制定中医药人员队伍建设规划或在 查阅相关资料，并抽查 1 设规划和计划， 并认真组织 医院中长期规划中有相关内容。 项措施的落实情况。 实施。 (20 分)

核、评价无中医药的内容和要求， 不得分；未建立个人技术考评档案 或考评无中医药内容， 每人扣 2 分。 无人员队伍建设规划或医院中长期 规划中无相关内容，不得分；措施 未落实，扣 3 分，部分落实，酌情 扣分(最少每项扣 1 分)。

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年度工作计划中无相关措施，不得 分；措施未落实，扣 3 分，部分落 实，酌情扣分(最少每项扣 1 分) 。 无选拔与激励机制，不得分；未组 织实施，扣 3 分。 未制定师承教育计划和具体措施， 不得分；措施未落实，扣 3 分，部 分落实，酌情扣分(最少每项扣 1 分) 。 2.4 认真开展医师定期考核 2.4.1 开展以中医药知识与技能为主的医 查阅相关资料。 未定期考核，不得分；业务水平测 工作， 积极开展中医药继续 师定期考核工作。 评不以中医内容为主，扣 3 分。 教育与培训。 (20 分) 2.4.2 开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前 3 年相关资 未开展培训，不得分；未按计划和 料，并抽查 3 名医师的培 要求培训，每人扣 1 分。 2.4.3 开展中医药专业技术人员“三基” 训档案。 未开展培训，不得分；未按计划和 培训。 要求培训，每人扣 1 分。 2.4.4 中医药专业技术人员参加中医药继 查阅上年度相关资料。 续教育并获得规定学分的比例达到 100%。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。

2.3.2 医院年度工作计划中有优化中医药 人员结构、加强中医药人才队伍建设的具 体措施，并落实。 2.3.3 医院有重点专科(学科

)带头人及 继承人选拔与激励机制，并组织实施。 2.3.4 开展师承教育，制定师承教育计划 和具体措施。

查阅上年度工作计划，并 抽查 1 项措施的落实情 况。 查阅相关资料，并访谈相 关人员。 查阅评审前 3 年相关资 料，并抽查 2 项具体措施 的落实情况。

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2.4.5 开展非中医类别执业医师中医药基 查阅相关资料，现场考核 未开展培训，不得分；未考核，扣 本知识与技能培训并考核。 非中医类别执业医师 5 人 2 分；现场考核不符合要求，每人 (含 1 名口腔或公共卫生 扣 1 分，部分符合，酌情扣分(每 类别执业医师) 。 人最少扣 0.5 分)。

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第三章 临床科室建设（160分）

说明：

1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对3.1.2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。 2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。

3.对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

4.对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。 5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。

6.对3.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

7.中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（2012版）》（国中医药办函〔2012〕 号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

8.中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。

9.对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。

10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

11.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查

另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项 目。 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中 医药诊治工作。

查阅相关资料，并实地考 查。

开展中医特色服务项目的数

量未 达到要求， 每少 1 项， 0.5 分。 扣

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抽查本年度归档病历 5 份。 查房记录中无上级医师辨证分析 与治疗法则、处方、用药要点讲 解记录，每份病历扣 0.5 分；对 下级医师的诊疗缺陷未及时纠 正，每份病历扣 0.5 分。 抽查 5 份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例 讨论中无中医内容， 每例扣 1 分。 未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。

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3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治 急危重症、疑难病的水平。 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关 要求。

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查阅相关资料，并现场访 谈住院医师、主治医师、 副主任以上医师各 1 人。

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3.3 制定并实施常见病及 中医优势病种中医诊疗 方案。定期对方案实施情 况进行分析、总结及评 估，优化诊疗方案。对中 医优势病种的疗效及中 医药特色进行年度分析、 总结和评估，并制定改进 措施。 (20 分)

★3.3.1 制定至少 3 个以上常见病及中医 优势病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要 素齐全，并在国家中医药管理局印发的诊 疗方案基础上体现本科临床实际和特色。

查阅 3 个病种诊疗方案及 其他相关资料。

3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈 3 名中医类别执10

未制定中医诊疗方案，不得分； 每少 1 个病种诊疗方案， 2 分； 扣 诊疗方案基本要素 (中西医病名、 诊断、治疗、难点分析、疗效评 价等)不全，每少 1 个要素，每 个病种扣 0.5 分；未在国家中医 药管理局印发的诊疗方案基础上 体现本科临床实际和特色，每个 病种扣 0.5 分。 科室负责人未掌握本科优势病种

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诊疗方案，扣 2 分；其他医师未 掌握， 每人扣 1 分， 掌握不全面， 酌情扣分 (每人最少扣 0.5 分) 。 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 未执行本科诊疗方案，每份病历 扣 2 分， 部分执行， 酌情扣分 (每 份病历最少扣 0.5 分)。 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优 查阅评审前 3 年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色 势病种的中医疗效进行分析、 总结及评估， 进行定期分析、总结和评估，每 优化诊疗方案。 个病种扣 1 分，总结、分析、评 估不到位，酌情扣分(每个病种 最少扣 0.5 分);未对诊疗方案 进行优化，每个病种扣 1 分，优 化不符合要求，酌情扣分(每个 病种最少扣 0.5 分)。 3.3.5 手术科室制定至少 3 个常见病种围 查阅相关资料，抽查 10 份 未制定围手术期中医诊疗方案， 手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正 手术病历(应包含 3 个常 不得分； 每少 1 个病种诊疗方案， 确配合使用中医药治疗。 见病种)。 扣 2 分；每少 1 个常见病种手术 病历，扣 1 分；手术病例未

正确 配合使用中医药治疗，每份病历 扣 0.5 分 3.4 实施国家中医药管理 3.4.1 实施常见病及中医优势病种中医临 查阅 1 个病种的相关资料。 未制定本科室常见病及中医优势 局 制 定 的 常 见病及 中医 床路径，并制定实施方案。 病种中医临床路径实施方案，不 优 势 病 种 中 医临床 路径 得分。 和中医诊疗方案。定期对 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势 现场访谈 3 名中医类别执 科室负责人未掌握本科常见病及 临 床 路 径 实 施情况 进行 病种临床路径。 业医师(含科室负责人 1 中医优势病种临床路径， 3 分； 扣 统计分析，不断完善和改 名)。 其他医师未掌握，每人扣 2 分， 进。 (15 分) 掌握不全面，酌情扣分(每人最

业医师(含科室负责人 1 名),每人访谈 1 个优势 病种，共访谈 3 个病种。 抽查运行或归档病历 3 份 (原则上每个病种 1 份)。

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少扣 0.5 分)。 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到 抽查运行或归档病历 3 份。 无临床路径表单，每份病历扣 应用。 0.5 分；未执行临床路径或诊疗 方案，每份病历扣 0.5 分。 3.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计 查阅上年度相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检 分析，不断完善和改进路径标准。 查分析，不得分；未提出改进措 施，扣 1 分。 3.5 严格执行《中医病历 3.5.1 入院记录四诊资料完整。 抽查近一年归档病历 10 四诊资料不完整，每份病历扣 书写基本规范》和《中医 份。 0.5 分。 电子病历基本规范(试 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣 行),中药处方格式及书 》 0.5 分。 写符合相关规定。 分) 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。 (25 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 3.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中 中医方药记录格式及书写不符合 药处方格式及书写规范》要求。 要求，每份病历扣 0.5 分。 3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处 抽查近一年门诊饮片处方 处方格式及书写不符合要求，每 方格式及书写规范》要求。 20 张。 张处方扣 0.2 分。 3.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历 基本规范(试行)。 》 实地考查，并抽查 3 份住 院电子病历。 未实施中医电子病历，不得分； 电子病历系统不符合要求，酌情 扣分 (最少扣 1 分， 最多扣 3 分) ; 无电子病历管理部门，扣 2 分； 未配备专职人员扣 2 分；电子病 历内容不符合要求，每份病历扣 1 分。 使用中成药无记录、未辨证或辨 证不正确，每份病历扣 0.5 分。

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3.6 严格执行《中成药临 床应用指导原则》(10 。

3.6.1 辨证使用中成药

(含中药注射剂) 抽查近一年归档病历 10 。 份。

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分)

抽查近 1 年中成药处方 20 无病名诊断、证候诊断，用药不 张。 合理(不合理配伍，不符合联合 用药原则) 每张处方扣 0.2 分。 , 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、 用法错误， 每张处方扣 0.1 分。 3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 现场考核 3 名中医类别执 科室负责人或学科带头人未掌握 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准 业医师(科室负责人或学 诊断或鉴别诊断、 中医诊疗技术、 确性不断提高。 (10 分) 科带头人 1 名， 主治医师 1 方剂，每项扣 3 分；其他医师未 名，住院医师 1 名)。 掌握，每人每项扣 2 分。 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 (10 分) 查阅设备清单，并抽查 3 中医诊疗设备配置未达 13 类， 每 种设备使用情况 (分属于 3 少一类，扣 2 分；设备未使用， 个科室， 每个科室抽 1 种) 每种扣 2 分。 。 查阅本年度中医诊疗技术 项目清单。 查阅上年度医院针灸科、 推拿科、康复科等以非药 物中医技术治疗为主的科 室的门诊人次。 每少 1 项，扣 1 分。

3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药 原则。

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3.9 开展中医诊疗技术项 目和中医综合治疗。 (10 分)

3.9.1 开展中医诊疗技术项目(以医疗服 务收费项目计算)≥60 种。 ★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占 医院门诊总人次的比例≥10%。

2 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 4

3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低 实地考查，并抽查 3 个病 于开设病房的临床科室总数的 70%, 门诊设 区。 立中医综合治疗区。

病区未设立中医综合治疗室，扣 3 分；门诊未设立中医综合治疗 区，扣 2 分。

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3.10 研制和使用一定数 量的医疗机构中药制剂； 门诊中药处方数、中药饮 片处方数占门诊处方总 数及中药饮片处方数与 门诊人次的比例达到规 定要求。 (15 分)

3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥30 查阅上年度医疗机构中药 种。 制剂入出库单和医疗机构 制剂注册许可证。 ★3.10.2 门诊处方中，中药(饮片、中成 查阅上年度的统计资料， 药、医院制剂)处方比例≥60%;中药饮片 并抽查核实。 处方占门诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例 ≥50%。

无医疗机构中药制剂，不得分； 制剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂 但未生产，每种扣 0.5 分(最多 扣 3 分) 。 每低于标准 1 个百分点，每个指 标扣 1 分。

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每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。

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第四章 重点专科建设(100分)

说明：

1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。 2.除评价指标4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。

3.对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。

4.辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

5.具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。

6.中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。 7.区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者。

4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅病房运行病历 10 份 中医辨证论治准确率达到 100%。 或门诊病历 10 份。 4.1.6 中医治疗率≥60%,优势病种中医治 疗率≥70%。 查阅上年度统计资料。

辨证论治不准确，每份扣 2 分。 5

中医治疗率<60%,扣 1 分；优势 病种中医治疗率<70%,每个病种 扣 1 分。 4.1.7 采取措施，转化科研成果，在临床诊 查阅评审前 3 年相关资 无以提高临床疗效为目标的科研 疗中应用，提高中医临床疗效。 料。 成果转化，不得分。 4.1.8 专科服务量在相应级别中医同专业 查阅评审前 3 年统计资 门诊量未逐年增加，扣 1

分；出院 科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 料。 人数未逐年增加，扣 1 分。 4.1.9 区域外住院患者比例≥30%。 查阅上年度统计资料。 比例<30%,不得分。 4.2 制定并实施专科建设 4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得 发展规划、工作计划和发 分，专科建设发展规划内容不完 挥中医药特色优势及提 整，酌情扣分(最少扣 0.5 分)。 高中医临床疗效的具体 4.2.2 制定年度重点专科工作计划。 查阅评审前 3 年相关资 未制定年度工作计划，每少一年扣 措施。确定的优势病种应 料。 1 分，工作计划内容不完整或与发 具有明显的中医药特色 展规划不相符，酌情扣分(最少扣 优势，主要研究课题应针 0.5 分)。 对优势病种的中医治疗 4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和 查阅评审前 3 年相关资 未制定具体措施，不得分；措施未 难点。 (13 分) 提高中医临床疗效的具体措施(可体现在 料， 并抽查 2 项措施的落实 落实，每项扣 1 分，部分落实，酌 年度工作计划中) 。 情况。 情扣分(最少扣 0.5 分)。 4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医 查阅相关资料。 未确定优势病种，不得分；确定的 药特色优势，中医临床疗效突出，居本专 优势病种达不到收治病种前列，每 科收治病种前列。 个病种扣 1 分；确定的病种中医药 特色优势不明显，疗效不突出，酌 情扣分(每个病种最少扣 0.5 分， 最多扣 1 分)。

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4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治 疗难点。 4.3.制定并实施本专科 优势病种和常见病种的 中医诊疗方案，定期对中 医治疗方法的临床疗效 进行评价，分析中医治疗 的难点并提出解决难点 的思路和措施。 (25 分) ★4.3.1 研究制定本专科优势病种和常见 病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐 全，并在国家中医药管理局印发的诊疗方 案基础上体现本科临床实际，突出中医药 诊疗方法的综合运用。

查阅相关资料。 查阅 3 个病种诊疗方案及 其它相关资料。

研究课题未注重解决优势病种中 医治疗难点，每个病种扣 1 分。

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4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。

★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

未制定中医诊疗方案，不得分；低 于 3 个病种诊疗方案，每少一个病 种，扣 3 分；中医诊疗方案未反映 本专科特色，每个病种扣 2 分，反 映不充分，酌情扣分(每个病种最 少扣 0.5 分);诊疗方案基本要素 (中西医病名、诊断、中医药综合 治疗方法、 难点分析、 疗效评价等) 不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分。 现场访谈 3 名中医类别执 科室负责人未

掌握本科优势病种 业医师(含科室负责人 1 诊疗方案，扣 3 分；其他医师未掌 名) 每人访谈 1 个优势病 握，每人扣 2 分；掌握不全面，每 ， 种，共访谈 3 个病种。 人扣 1 分。 抽查运行病历 3 份(原则 未执行诊疗方案， 每份病历扣 2 分， 上每个病种 1 份)。 部分执行，每份病历扣 0.5 分。 未对诊疗方案实施情况和中医临 床疗效进行评价， 每个病种扣 2 分； 未定期评价，每个病种扣 1 分；分 析、总结、评价不到位，每个病历 扣 0.5 分；中医疗效评价不客观， 每个病种扣 0.5 分。

5

5

5

4.3.4 定期(每年至少一次)对优势病种诊 查阅评审前 3 年相关资 疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分 料。 析、总结和评价，中医疗效评价客观、科 学。

5

4.3.5 分析、提出优势病种的中医治疗难 点，并有明确的解决思路和措施。

4.4.推广应用国家中医 药管理局发布的中医临 床路径和诊疗方案。 (12 分)

4.4.1 实施中医临床路径，并制定实施方 案。 4.4.2 医师掌握本专科常见病中医临床路 径。

查阅 1 个病种的相关资 料。 现场访谈 3 名中医类别执 业医师(含科室负责人 1 名)。 抽查 3 份执行路径病历。

4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到 应用。 4.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计 分析，不断完善和改进路径实施方案。 4.5 开展本专科临床经验 4.5.1 有本专科学术经验继承工作计划和 整理与应用，加强名老中 措施，有明确的名老中医学术继承人。 医学术经验继承工作，培 养专科学术继承人。 (10 分)

查阅上年度相关资料。

未开展难点分析工作，每个病种扣 2 分；难点分析不符合要求，每个 病种扣 1 分；未提出解决难点的思 路和措施，每个病种扣 1 分；思路 和措施不符合要求，每个病种扣 0.5 分。 未制定本科室中医临床路径实施 方案，不得分。 科室负责人未掌握本科常见病中 医临床路径，扣 3 分；其他医师未 掌握，每人扣 2 分；掌握不全面， 每人扣 1 分。 未执行临床路径和诊疗方案，每份 病历扣 1.5 分；无临床路径表单， 每份病历扣 1 分。 未对临床路径的实施情况定期检 查分析， 不得分； 未提出改进措施， 扣 1 分。 未开展名老中医学术经验继承工 作，不得分；无工作计划和措施， 扣 1 分；学术继承人不明确，扣 1 分。

5

2

5

3

2

查阅评审前 3 年相关资 料，并现场考核学术继承 人。

2

4.5.2 专科学术继承人掌握名老中医学术 经验。

学术继承人未掌握本专科名老中 医学术经验， 1 分， 扣 掌握不全面， 扣 0.5 分； 未能提供原始跟师记录、 论文等相关学术继承工作材料，扣 2 分。 查阅相关资料，检查代表

性病历 2 份。 不能提供应用本专业有代表性的 名老中医的学术思想及实践经验 应用证据者，扣 1 分；未在病历中 体现，每份扣 0.5 分。 未开展挖掘、整理工作，不得分； 未将其中有效的中医诊疗方法应 用于临床，扣 1 分。 未开展收集与整理工作，不得分。 专科技术及特色疗法每少一项，扣 1 分； 操作规范不具体， 每项扣 0.5 分。 考核不合格，每人扣 2 分。

3

4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 专科临床中得到应用。

2

4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊 疗方法挖掘、整理与应用。

查阅相关资料。

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4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、 查阅相关资料。 诊疗经验和方法进行收集、整理。 4.6 开展专科诊疗技术及 4.6.1 至少有 3 项专科技术及特色疗法操作 查阅相关资料，现场访谈 特色疗法，研制和使用专 规范。 与考核 2 名医师。 科中药制剂。 (10 分) 4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗 法。 4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种≥3 查阅相关资料。 种。 4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施。

<3 个品种，每少一个品种，扣 1 分。 无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分。 4.7 建 立 重 点 专 科 研 究 4.7.1 建立重点专科研究室， 并有负责人与 查阅相关资料，并现场考 无研究室， 不得分； 负责人不明确， 室，开展提高中医临床疗 相应专兼职研究队伍。 查。 扣 1 分；无专兼职研究队伍，扣 1 效的专科研究工作。 5 ( 分。

分)

4.7.2 研究室有临床研究规划与年度计划， 开展以提高重点病种中医临床疗效为核心 的文献整理与临床研究工作。 4.7.3 有以提高中医临床疗效为核心的 2- 3 个稳定的研究方向，不断深化临床研究。

无规划与年度计划，不得分；未开 展相关文献整理与临床研究工作， 扣 1 分。 研究方向与提高中医临床疗效结 合不紧密，扣 0.5 分；研究方向不 稳定，扣 0.5 分。

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第五章 中药药事管理（80分）

说明：

1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。 2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。

3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。

4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。

5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。

6.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。

7.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。

8.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。

9.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1，5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。

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