北医三院学习班讲义 脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 的治疗

北医三院学习班讲义

脊髓型颈椎病合并颈椎OPLL 的治疗

张立

北京大学第三医院骨科100083

1960 年Tsukimoto 首先报道颈椎后纵韧带骨化（Ossification of the posterior longi tudinal ligament ，简称OPLL ）导致的颈脊髓病。由于黄种人中的高发倾向，目前的大宗研究报告均来自日本和中国。北京大学第三医院骨科于1980 年发表了国人OPLL 的临床研究报告，目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。

OPLL 病因尚不明确。OPLL 好发于颈椎，也可发生于胸椎。OPLL 可压迫脊髓导致慢性脊髓病的症状；颈椎OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者，在颈部受到轻微外伤时，易于出现无骨折脱位型颈髓损伤。

颈椎OPLL 由于在椎管内占位，可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病，其临床表现与脊髓型颈椎病相似，称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎OPLL 。

颈椎OPLL 的发生发展均较缓慢，颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性，因此早期可无任何临床症状，且进展缓慢。但颈椎OPLL 一旦出现脊髓损害表现，往往为不可逆性进展；颈椎OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后；合并发育性颈椎管狭窄以及有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。

轴性症状：在出现脊髓损害症状之前或同时，病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部轴性症状。另外，颈部活动受限一般比较明显，特别是侧屈。颈部活动受限的程度显然与OP LL 在纵向上的范围有关，纵向上范围越长，椎间运动越少。

治疗

治疗原则

仅有颈部轴性症状，而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗，包括卧床休息、颈围领制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。严禁对OPLL 所致椎管狭窄的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗，以免导致严重的脊髓损伤。

由于颈椎OPLL 出现脊髓损害后，往往为不可逆性进展，因此，对于已经出现慢性脊髓损害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎OPLL 应当尽早手术治疗。手术的作用包括减除静态压迫因素，以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定，从而达到缓解脊髓神经损害症状的目的。

综合文献报告，目前手术治疗OPLL 所致脊髓病及神经根病的总有效率为70% 左右。

颈椎OPLL 手术入路及方式的选择尚有争论。由于颈椎OPLL 多数合并发育性颈椎椎管狭窄，OPLL 也常常对脊髓造成多节段的压迫，减压难以充分彻底；而且前路手术操作复杂，出现脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大，因此颈椎OPLL 目前多选择后路减压手术。

术前准备

影像学资料：

颈椎病合并OPLL 的确诊有赖于影像学检查，全面准确的影像检查和分析有助于判断OPLL 的病情，制定周密的手术方案。颈椎病合并OPLL 患者手术前应当进行Ｘ线平片、CT 及MRI 检查。

Ｘ线平片

Ｘ线平片是OPLL 首选的检查方法。在已明确OPLL 诊断者，还应加拍颈椎过伸过屈位侧位X 线片，其价值在于可以发现颈椎不稳定节段，此处很可能伴有

脊髓损害。在检查下颈椎时，因有肩部阴影的重叠，可使后纵韧带的骨化难以清楚显示。

X 线平片的颈椎OPLL 分型(Tsuyama ，1984) ：1). 节段型（Segmental Type ）：2). 连续型（Continuous Type ）：3). 混合型（Mixed Type ）：4). 局灶型（或称孤立型circumscribed type ）：

颈椎OPLL 分布可从C2 齿突后缘至C7 ，部分可延续至上胸椎。OPLL 以C3 ～ 6 椎节最为多见，其中连续型多见于上颈椎，其它类型多见于下颈椎。

CT

CT 被认为是诊断OPLL 的金标准。CT 能显示Ｘ线片不能发现的骨化或钙化，或早期低密度的骨化块；能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范围、成熟度等。更重要的是，CT 能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度，还能显示黄韧带骨化，其与OPLL 合并存在往往使脊髓功能丧失更加严重。CT 与脊髓造影结合(CT Ｍ) ，除具备CT 的上述优点外还可清晰地显示骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化，具有非常重要的临床诊断意义。

螺旋CT 三维及矢状位重建比普通CT 平扫可以更清晰直观地显示OPLL 的形态、位置和范围，还能鉴别是连续型或是混合型的OPLL 。CT 横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难，而螺旋CT 矢状位重建能对其进行很好的鉴别，对于手术方案的制定有更好的指导作用。

MRI

MRI 对钙化和骨化的显示不如Ｘ线片和CT 直观敏感，其突出优点是能够清晰显示OPLL 导致椎管狭窄及脊髓受压后形态变化及髓内的异常信号，评估脊髓受压程度，对OPLL 治疗方案的选择具有重要的指导意义。OPLL 在MRI 图象上表现为受累椎体后缘与硬膜囊之间的低信号区异常增宽，对于椎体前后径变宽

而高度并未减低，或者失去正常凹弧形后缘的颈椎节段，都要高度怀疑OPLL 的存在。

在颈椎病合并OPLL 患者，MRI 检查在T2 加权像上可见髓内高信号，往往表明脊髓受损害最重的部位，既可以是脊髓受压最重处，也可以是颈椎节段性不稳的部位。

手术治疗

后路手术

颈椎病合并OPLL 患者，多数采用颈后路减压手术。特别是多节段受累的各型OPLL 。

后路手术包括椎板减压术及椎板成形术。椎板成形术在脊髓充分减压的同时，保留了颈椎后方大部分的稳定结构，通过颈椎后方肌肉的重建以及术后项背肌的训练来保障颈椎正常的顺列，保持了术后颈椎的稳定性，并且术后并发症少，优于椎板减压术。目前多数采用的椎板成形术为单开门或双开门椎板成形术，其中，单开门椎板成形术手术操作简单、安全、远期疗效满意，临床使用较为普遍。混合型OPLL 存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者，在后路椎板成形术的同时，是否同时行侧块钢板固定植骨融合尚有争论。半椎板切除术也有一定的减压作用，也可采用。全椎板减压术后颈椎失稳发生率可达50% ，而且术后可能因为脊髓失去终板的保护，易于受到继发性软组织瘢痕的压迫而使症状复发，一般不宜采用。

后路椎管减压手术的范围应根据影像学所示OPLL 的范围及脊髓受压范围而定，由于OPLL 的范围多数局限于C4-6 的范围，因此颈后路减压的范围一般为C3 ～7 。若OPLL 向上延及C2 齿突后缘并有相应脊髓受压，后路椎管减压手术范围可上延至寰椎后弓切除；若OPLL 向下延及T1 ～T2 ，后路椎管减压手术范围也可相应延长至T1 ～T2 ；对于某些OPLL 在椎管内侵占较大的情况，后路椎管减压的范围应当根据情况向上下超出一个椎节；对于合并上胸椎黄韧带钙化者，可以一并行上胸椎的椎管后壁切除减压术。

后路手术最大的优点是容易操作，对于颈椎严重损害、椎管狭窄严重者，安全性犹为重要。另外，减压范围不受限，由于术后OPLL 可能会进展，椎管扩大应充分。

后路椎板成形术的并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、颈椎不稳定、术后颈椎运动范围减小以及术后颈项部轴性症状等。其中C5 神经根麻痹是椎板成形术后令人头痛的并发症，多数作者认为是由于椎管后方减压脊髓后移导致C5 神经根拴系或受到牵拉所造成。虽然目前还没有有效的方法预防由于C5 神经根受到牵拉等所致的神经根损伤并发症，但幸运的是，多数出现术后神经根麻痹的病例在术后 2 年内可自动恢复。

前路手术

一般来说，局灶型或节段型OPLL 伴有显著颈椎间盘突出者，混合型OPLL 存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者，易于从前方减压者，可采用前路手术，前路手术减压方法包括骨化块切除和漂浮法；也有较长节段OPLL 选用前路手术者。手术时一般均需一个或多个椎体次全切除及OPLL 切除减压、椎体间植骨融合术。植骨融合的方法可采用大块髂骨块或腓骨移植，也可在椎体间置入添有碎骨块的钛网，再结合椎体钛钢板固定。对于前路椎体切除过多，植骨融合内固定后稳定性仍然较差者，可以结合Halo-vest 外固定。

前方减压的优点是直接减压，通过前方融合稳定受累节段颈椎。缺点是手术时间长、出血多，神经损伤的风险较大，对于合并椎管狭窄者减压不充分，手术范围仅仅局限在C3 ～T1 ；长节段的植骨还面临不融合和植骨块脱出的风险。当合并有硬膜骨化或骨化块与与硬膜粘连者，更容易发生硬膜损伤及脑脊液漏，在这种情况下，可采用OPLL 漂浮术，以达到脊髓间接减压的目的，该法并未切除OPLL ，而是将骨化块与周围椎骨游离后使其旷置，术后在脑脊液的压力下，骨化块可逐渐向前移位，而使椎管扩大。骨化块的向前漂移需4-8 周时间，平均 6 周。

由于OPLL 常合并发育性颈椎管狭窄，其椎管有效容积极为有限，前路手术采用的后伸体位以及术中植骨时的振动均可能导致脊髓损伤，瘫痪加重。手术应当使用球磨钻，小心操作。

由于广泛的前路多节段椎体次全切除融合术，将明显地影响颈椎生理活动，增加领近部位椎间盘的负荷，因此如OPLL 超过 3 个节段，不宜选用前路减压手术。

此外，前路减压时还常常容易出现的问题是横向减压范围不够，术后复查CT 时，往往可以在CT 的横断面上发现只是把OPLL 的中间部分切除了，而两边的部分还依然存在。因此，在前路减压时，应当仔细研究CT 的矢状位重建片和横断片，计划手术时OPLL 切除的纵向范围和每一椎体的横向范围。应当仔细研究在CT 横断片上OPLL 距钩椎关节的距离，从而确定OPLL 切除的横向范围。一般来说，在钩椎关节以内操作，不会出现椎动脉损伤的情况。

前后路联合手术

椎管狭窄合并局限型OPLL 或者混合型OPLL 伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块者，可以采用前后路联合手术减压，以最大限度地解除脊髓压迫，但前后路联合减压术，手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验。

前后路手术可分期进行，也可一期完成，取决于病人对手术的耐受性和前路手术必要性的大小。首先行后路广泛减压，扩大椎管的有效矢状径，增加脊髓的有效空间（SAC-Space available for the cord ），然后再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险。也可分期进行，手术间隔期间密切观察神经功能的变化，如果JOA 评分功能有明显改善，也可以考虑继续观察。

脊柱脊髓损伤治疗与研究进展

张光铂

中国脊柱脊髓杂志100029

随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭，然而创伤特别是脊柱脊髓损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率并未减少。当今脊柱脊髓损伤在全球呈现：高发生率（美国 3.0 ～ 3.5 ／10 万，中国上海13.7 ／100 万）、高致残率（全瘫为67% ）、高耗费（ 5 ～7 万美元／患者／年，美国）、低死亡率、患者主要为青壮年（70% 患者小于40 岁）等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。

脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经恢复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而渝的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外，近十余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治神经. 细胞移植和尽快开始康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在1999 年美国治疗截瘫迈阿密计划(Miami project) 科学主任Dr. W. Dalton . Dietrich 及Dr. Wise Young 就提出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（Five steps to a cure ），并倡议脊柱外科医生对脊髓损伤患者尽可能按此法执行。即（ 1 ）注射大剂量的甲基强的松龙（give methylpsed nisol one ），（ 2 ）根据SCI 情况进行外科干预和神经保护措施（Surgical interventions and Ne uroprotection ），（ 3 ）实施雪旺氏细胞移植，（ 4 ）克服再生屏障（overcoming barriers for regeneration ），（ 5 ）尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和临床医生的认同。因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性

一、药物治疗

脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。

急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，他们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜（DMSO ）、东莨菪碱、钠络酮, 各种抗氧化剂, 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为:

( 一) 大剂量甲基强地松龙：激素类制剂在20 世纪60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ），在美国第一次全国脊髓损伤研究(NASCIS I) 中，对比了每天100 毫克和每天1.0 克甲基强地松龙(MP) 对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后，在动物试验系统地观察了MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg ／kg 的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究(NAS CIS Ⅱ) 中, 对162 例脊髓损伤后14 小时以内的患者应用大剂量MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进行治疗对比观察。NASCIS Ⅱ的结果显示，在损伤后8h 内应用大剂量MP 治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在1997 年继续进行NASCIS Ⅲ临床研究，限定所有患者都在损伤后 3 ～8h 内接收治疗，具体应用方法是：第一次冲击剂量以30mg ／kg 从外周静脉15 分钟内滴注完，间隔45 分钟后，再以 5.4mg ／kg ／h 维持23 小时。在对照组采用和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂，以同样方式治疗对照组患者，两组患者均在伤后 6 周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查，经三个不同时段的神经功能检测证明：在伤后8 小时内严格按照甲基强地松龙治疗方案进行治疗的病人，其神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组，有明显

的统计学意义。目前被认为：大剂量MP 治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，被认为是目前临床治疗急性脊髓损伤有效药物。其治疗时间限在伤后8 小时以内，如在脊髓损伤8 小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。然而也有一些作者对该项研究存有质疑，如其分组是否随机合理？统计是否准确客观？认为所得评分的临床意义尚待商榷等。无论如何，在脊髓损伤早期特别是伤后24 小时以内应用药物治疗是应当提倡的。

( 二) 神经节苷脂: 神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用，在实验研究中, 外源性神经节苷脂能促进神经突生长，增加损伤部位轴突存活数目。有报道：在临床对急性脊髓损伤72 小时内给于神经节苷脂（GM1 ）100mg ／ d 持续18 ～32 天，有助于神经功能恢复。

二、脊柱脊髓损伤的外科干预

（一）脊髓损伤的致伤因素：根据影像及病理解剖学研究, 脊髓神经损伤致伤因素主要来自伤椎骨折片或部分椎间盘突入椎管内所致，而实际在骨折形成时，对脊髓致伤的外力有两种，一是在受伤瞬间，骨折移位对神经组织的撞击，对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤；另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。前者是瞬间已形成的，不可逆性的动态损伤，因而外科复位减压对这类损伤并无确切的意义。而后者是持续的压迫，则需要尽早解除。实验研究表明：在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。而临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。尽管如此，椎管受压，外力在继续作用于脊髓神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素，必须尽早解除对脊髓的压迫，整复固定重建脊柱的稳定性，为脊髓神经恢复创造条件。

( 二) 脊柱脊髓损伤外科治疗的目的：一是重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件；二是为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。目前更多的学者对脊柱不稳定骨折特别是伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。

( 三) 手术入路选择：手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者对入路熟悉程度而定。

1. 后路手术：解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易。适用于大数脊柱骨折，对来自管前方的压迫小于50% 胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎椎体次全切除获得半环状或环状减压。后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位。目前常用的整复固定器械：如经椎弓根螺钉固定系统其固定节段短，复位力强，特别是RF 、AF 固定系统可达到属三维、六个自由度的整复与固定。

2. 前路手术：长期以来施行后路手术，并形成一种传统观念，似乎椎管减压只有通过椎板切除来完成。既使椎板切除后脊柱稳定性受到破坏也在所不惜。然而由于现代影像学的进步，可为临床提供脊柱脊髓损伤后的三维形态改变及准确依据。影像学显示：绝大多数脊柱骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方，因而采用椎管后壁解除对脊髓的限制行椎板切除，并未解除来自椎管前方的压迫。特别是当脊柱的前、中柱已然受到破坏（爆裂骨折、严重压缩骨折）的情况下，如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳定性进一步破坏，常使术后脊柱后凸畸形进一步加重（无论有无内固定），使椎管前方受压进一步恶化，这是过去某些后路手术效果不佳的重要因素，也是近年一些学者提倡前路手术的重要原因。另外，如爆裂骨折累及中柱，致脊髓前方受压、特别是椎管压迫超过50% ，或椎管前方有游离骨块者，由于神经组织被覆盖在突出骨块的后方，间接复位如不能使骨块前移，而采用后路过伸复位或“压中间撬两头”的复位方法，会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应考虑前路手术。(1) 脊髓损伤后有前脊髓综合征者；(2) 有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折，(3) 陈旧性爆裂骨折并不全瘫；(4) 后路手术后，前方致压未解除者；(5) 前方致压的迟发性不全瘫患者。脊柱脊髓损伤前路手术是近10 余年的新进展，它可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时完成矫正畸形和固定融合。

前路器械：后路手术主要为间接减压，即椎管内骨折块的复位主要靠在轴向撑开力的作用下，借助于后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成的。而前路手术的优点在于：手术可通过椎管前方直视下直接去

除致压物，彻底减压，较满意的恢复椎管的矢状径，同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线，大块骨在椎体间支撑植骨融合，以恢复椎体高度，进行内固定，使融合区可得即刻稳定。

( 四) 脊髓损伤修复研究：

脊髓损伤后解剖重建和功能恢复是十分棘手的问题，当前修复研究的主要途径是从挽救（rescue ）受损神经元的迟发性损害和死亡、促进神经元轴突的再生（regeneration ）和组织移植替代（replacement ）三个方面来探讨脊髓修复及功能恢复的可行性。对脊髓损伤修复的策略主要采取：（ 1 ）应用神经生长因子和／或阻断突起延伸抑制物的作用，促进受损轴突的再生，（ 2 ）用包含促轴突生长物质的支架（scaffolds ）桥接损伤的脊髓和减少瘢痕组织引起的障碍，（ 3 ）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性，（ 4 ）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加CNS 的可塑性等几个方面来完成。但这涉及的内容多范围广，我们应当根据自己的条件, 对每一策略的可行性掌握正确的研究方向。

三、脊髓损伤修复研究的现状与进展：

( 一) 神经元的存活与再生：受损神经元的存活是其再生的先决条件。在去除原发致伤因素的同时，应用多种手段：如减轻炎症反应、阻断兴奋毒性损伤、减少凋亡发生等，尽可能使继发性损伤的程度降低到最小；轴突的连续性的中断导致神经元的靶源性营养供给减少和生理电信号及化学传递功能的受损。针对这两方面的大量基础研究结果，为临床治疗提供了宝贵线索，包括营养物质的应用、电刺激治疗、与递质传递有关的药物使用等。其中神经营养因子的应用受到更多关注。经过近20 年的研究已证明，成年神经元具有再生的潜能，损伤的脊髓神经元在适宜条件下，可以再生。在促进轴突再生的基础研究中，通过多种技术如细胞和组织移植，基因治疗、组织工程、瘢痕基质降解、调制免疫反应、细胞内分子信号的修饰和克服再生抑制等研究，证实成年哺乳动物的中枢神经元在受损后确实可以再生，甚至可产生靶支配，结果相当令人振奋。但目前还没有资料能提供这些再生神经元具有功能性的说服力证据，因而它离临床应用还有很大的距离。

( 二) 脊髓损伤后的神经元替代: 过去20 年，神经科学工作者探讨了脊髓损伤后促进轴突再生修复损伤脊髓和恢复运动功能可行性，其中重要的策略必须考虑神经元替代，除了替代运动神经元、中间神经元、上行感觉轴突和诱导下行运动轴突再生外，还应考虑脊髓损伤的髓鞘再生、发芽以及控制运动的神经环路的建立。脊髓损伤后神经元替代主要是： 1 、把脊髓细胞移植至腹角替代丧失的运动神经元， 2 、把脊髓细胞移至损伤区通过再生的脊髓感觉和脊上轴突形成突触，重建支配其靶神经元， 3 、把脊髓上细胞移植到损伤区的下面，以重建局部环路和各种反应的神经调制， 4 、探索把分泌神经递质的神经元和脊髓损伤后减轻疼痛的细胞进行蛛网膜下移植或移植兰斑核（分泌去甲肾上腺素）中缝核（分泌5- 羟色胺）至脊髓损伤部位，以探索证明少量移植的神经元可以存活、突起不能进入腹根，但其延伸的突起可进入复合移植的外周神经，有些神经环路可以建立。但运动功能的恢复很少，胚胎脊髓移植、神经干细胞移植、雪旺氏细胞移植、嗅鞘细胞移植后神经元可以存活，可促进未损伤神经元轴突的延伸，可使损伤神经元轴突髓鞘化。其解剖重建和电生理结果都得到满意的结果，但运动功能恢复的报告却很少，这主要问题是运动神经回路的建立及其与靶器官的突触连接仍不太了解。神经元替代策略在脊髓损伤后恢复运动虽没有完全成功，但这是值得重视的前瞻性研究课题。

( 三) 轴突导向：神经系统发育中，神经轴突到达远距离的靶细胞形成突触连接是最为关键的精细环节。这种正确的导向主要依赖于周围环境中的吸引和／推进暗号（attractive a nd ／or repulsive guidance cue ）。导向暗号与相应膜受体结合后，引起一系列信号转导，最终导致细胞骨架的重排。当轴突损伤时，轴突导向、生长过程涉及的众多信号整合还不清楚，导向暗号在体内决定轴突生长机制尚需进一步阐明。

( 四) 克服再生屏障: 脊髓受伤后损伤区域与正常组织之间有星形胶质细胞增生形成胶质瘢痕作为一个物理屏障阻碍了神经的再生，另外脊髓受损后神经元轴突缺少延长能力，过去认为是缺少刺激再生的神经营养因子所致。目前证明脊髓损伤后存在抑制因子，它能降低自发和移植诱发轴突的再生能力，经鉴定这些因子在体内和发育过程中存在于髓鞘，少突胶质细胞，形成疤痕的细胞和胞外基质，这些因子是Nogo-A 、髓鞘相关糖蛋白（MAG ），蛋白多糖（CSPG ），

semaphorin 和ephrin 家族等。实验证明当用Nogo-A 的特异抗体注入急性、慢性不完全性胸段脊髓损伤大鼠后可改善运动功能。资料证明把成年大鼠背根神经节神经元移植至出现Wallerian 变性的神经系统白质，其轴突能延长，但不能超越胶质瘢痕，表明还存在其它抑制分子，要达到有功能意义的再生尚需中和多种抑制分子。这种脊髓损伤区周围产生的生物学屏障，使损伤组织与健康组织隔离，阻断了生长跨越这个屏障，这些抑制分子的抗体和降解酶已引起许多科学家和生物技术公司的青睐。假如这些分子在损伤部位能被消除，则轴突生长就成为可能。所以在研究中为达到成功再生的治疗目的，既要使用促进生长因子，同时也要除去抑制因子。

( 五) 增强受损脊髓的自发可塑性: 临床观察和实验证据显示脊髓损伤后常伴有一定程度的功能恢复，在某种条件下，并与运动功能恢复相关，尤其残存的脱髓鞘轴突和轴突出芽在功能恢复中起重要作用。表明可塑性的形成对功能恢复具有不可低估的作用。多种康复手段的运用不仅可通过诱导可塑性出现、促进功能的部分恢复，同时可能对去靶支配的组织的功能反应性的维持具有积极的作用。

尽管脊髓损伤修复研究已取得了令人鼓舞的进展，但仍有大量的繁重而艰巨工作需要去做，但我们可以预测，发育神经生物学的研究进展使突起生长（Neurite growth ）、轴突导向（Axon guidance ）、导靶（Target-finding ）和突触稳定（Synapse stabilitation ）的细胞和分子生物机制正逐步得到阐明。随着神经科学研究的成功和生物新技术的不断发展，在不久的将来损伤脊髓的再生能得到不断的进展，神经元替代、髓鞘重建、轴突导向、功能恢复、生长屏障克服一定能得以实现，并能尽快地进入临床。

四、康复治疗：

脊髓损伤后，除积极地为防止或减少继发性损伤开展药物治疗外，而外科治疗则是为脊髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境，为早期康复创造条件，减少脊髓损伤患者由于长期卧床所致的并发症。然而如何最大限度地恢复肢体残存功能，提高患者的生活质量，建立站立或行走功能等，使其能尽快回归社会，则是全面康复

治疗的重要内容，也是对脊髓损伤患者治疗的重要环节。下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。

( 一) 泌尿系统的康复

在脊柱脊髓损伤患者中由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴流和尿路感染，至后期发生的慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的主要原因。1976 年我国唐山大地震截瘫患者15 年后的死亡原因调查资料显示，截瘫患者49 ～66 ％的死亡与尿毒症有关。因此预防尿潴流和尿路感染、重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对减少肾功能衰竭，提高截瘫患者的生活质及降低死亡率具有十分重要的意义。

1. 巴录酚(Baclofen) 治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱：Baclofen 被认为是目前有效且副作用小的肌肉松弛剂，自70 年代以来国外一直用于治疗脊髓损伤后肌痉挛，近年来我国有作者将此药用于治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱，取得了良好的效果。最初剂量每日三次，每次5mg, 隔 3 ～7d 每次增加5mg ，最大剂量为75mg ／ d 。患者服药后，逼尿肌反射明显减弱，膀胱容积明显增加使患者的贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。

2. 膀胱腹直肌间置术：脊髓损伤后膀胱逼尿肌无反射或反射低下，而尿道压力正常者，可手术分离腹直肌及其前鞘和后鞘，将膀胱置于腹直肌前后鞘之间，术后可避免膀胱的过度膨胀，排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时可用手外压膀胱协助排尿，有作者报道：此方法80 ％以上的患者术后可解决自行排尿问题，其残余尿减少到100ml 以下，可避免导尿和膀胱造瘘带来的不便。

3. 膀胱控制器：即骶神经前根电刺激器(Sacral Anterior Root Stimulator), 该控制器由三部分组成，包括体内植入部分、体外控制部分和测试块部分。体内植入部分是通过手术方法将导线上的两个电极分别置于左右骶神经根，并通过电极旁的硅胶片间其缝合固定。体外控制部分是由控制盒、连接线和发射块组成。测试块用于每次刺激前检查发射块是否能正常工作。早在1976 年Brindley 研制出膀胱控制器并用于临床，结合骶部去传入方法( 切断骶神经后根) ，重建膀胱功能取得良好的疗效。该装置价格昂贵。国内尚无进口。现已研制出国产膀胱控制器，

目前正在实验观察，若将来用于临床对延长截瘫患者的寿命及提高其生活质量具有重要意义。

( 二) 步行能力康复

过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动，只有腰 1 以下的完全性截瘫经过训练才有获得站立及具有实用性步行的可能。近年来由于康复工程、康复生物力学、康复训练、康复器械，特别是步行器的发展与进步，使胸 4 以下的截瘫患者能站立起来具有实用性步行及参与社会活动成为可能，这是近年来脊髓损伤康复治疗的新进展。

1. 肌电控制步行系统：它是应用微电子技术和信号处理技术研制出的一种适用于截瘫病人康复的计算机系统，它能够使截瘫病人在微计算机的控制下，通过功能性电刺激使瘫痪肢体产生肌力，站立、坐下、迈步等基本功能运动，它是一种促进截瘫病人康复训练的较新方法。

2. 小型电子助行器：功能性电刺激(FES) 的应用，为中枢神经系统损害所致的肌肉瘫痪功能重建和训练提供了有效的手段，它既可辅助行走，又可用于治疗。但它主要适用于不完全性瘫痪肢体的患者。

3. 助动功能步行器：以ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis) 为代表的助动功能步行器，已在临床取得较好的效果。该步行器是以髋骶部金属半环为杠杆支点, 以胸背部束带为力点。当患者身体重心置于一侧下肢，对侧上肢下撑，使对侧下肢离开地面，患者挺胸伸髋，施力于背部束带，则对侧下肢向前迈出，向前迈步的力量通过钢索传递到对侧下肢，此时前移拐杖，使身体重心前移，并转至对侧下肢，重复上述动作而迈另一步。这样通过患者身体重心向两侧往复式移动，引导患者身体前行，从而使患者能真正使用自己的下肢站立行走。

ARGO 设计的特点是：步行器不仅在步行中有助动功能，而在患者站立与坐位姿势互换过程亦有助动功能，不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁，而是由膝部支具的弹性装置得到助动，使患者可直接起立或坐下。经应用助动步行器训练进行站立或步行，使患者感到与正常人一样在同等高度上进行对话和交流，增强了自

立自强的信心，减少了患者心理障碍，增强了参与社会活动的能力，促进患者早日回归社会。因而ARGO 使绝大部分截瘫患者摆脱长期依靠轮椅生活成为可能。这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。

综上所述，对脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法，让我们接受新概念、应用新技术、进一步加强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新的挑战，为在新世纪有所新的突破而努力！在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上“正常人”的生活。

脊柱结核外科手术治疗新进展

刘晓光

北京大学第三医院骨科100083

一、现代脊柱结核流行病学特点和诊治的新挑战

近年来，由于流动人口的大量增加，在城乡结合部、甚至是一些大、中城市，结核病又有蔓延趋势，与国外的报道相似。目前的结核病，由于结核菌产生变异株，其临床特点极不典型，过去典型的结核病的中毒症状，以及脊柱骨破坏表现出的死骨、寒性脓疡、椎间隙破坏变窄已不典型，诊断困难，误诊率高。同时出现了结核菌对抗痨药物的耐药问题，传统的手术治疗后期脊柱发生畸形愈合，导致后突，进一步压迫脊髓等问题。

二、脊柱结核的定性诊断

1. 传统的综合诊断方法。

2. 脊柱病灶穿刺活检。

三、脊柱结核的术前准备

一般支持疗法及制动外，以化疗为主。化疗用药应达到联合、足量、长期的原则，术前必须常规进行至少 2 周以上的正规抗结核治疗，采用三联用药或四联用药，例如链霉素、利福平、雷米封、乙安丁醇。有时加用广谱抗杆菌药如氧氟沙星等，给药12-18 个月，定期复查血沉，每月监测肝、肾功能。

四、脊柱结核的手术适应症

手术治疗脊柱结核必须掌握严格的手术适应证。（ 1 ）脊柱结核椎体明显破坏，伴有椎旁较大寒性脓肿或大量死骨；（ 2 ）脊柱结核造成脊髓压迫；（ 3 ）脊柱稳定性有明显破坏；必须植骨以恢复椎体高度者；（ 4 ）合并脊柱后凸畸形需矫正者。（ 5 ）保守治疗效果不佳或病程较长者。

五、脊柱结核的手术方法和争论

1. 不植骨的病灶清除术

90% 可以达到治愈并且骨性融合，然而术后活动受限制，恢复时间长，致命的缺点是60 ％～92 ％的患者发生后突畸形。

2. 单纯病灶清除、植骨融合术

疗效明显优于保守治疗，采用前路病灶清除78 ％～94 ％的患者神经功能获得恢复，病程缩短。应用植骨融合术，骨性融合超过95 ％，可以一定程度上保持椎体高度，较不植骨降低了后突畸形的发生率。然而术后患者要采用长期卧床制动及石膏床固定，一般强调卧硬板床要达到 3 ～ 6 个月。但是，无论卧床或卧石膏床，均无法达到脊柱病灶局部的绝对制动，长期卧床等对患者的全身状况不利，患者抗结核的能力差，生存质量差，易引起众多的并发症；有些发生骨融解、塌陷形成脊柱后突畸形或患者站立活动后后突矫正角度丧失。

3. 前方病灶清除、植骨融合术加后方椎弓根内固定术

除具备前路病灶清除、植骨融合的优点外，脊柱后方椎弓根固定对于维持植骨块的稳定，减少骨融解、塌陷都起到作用，同时不用担心内固定物会加重感染。缺

点是需要后方再次手术，加大了手术创伤，有些为了达到可靠的稳定作用，需要扩大内固定节段。后路内固定主要起张力带的作用。故后方内固定物可能受张力作用，在生物力学上易断裂。

4. 前路病灶清除、植骨、内固定术

可以充分解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，术后仅在背心支架保护下即可早期起床活动，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症。前方的内固定可以达到很好的撑开作用，维持植骨的高度和防止脊柱后突畸形。手术操作一次完成，减少手术并发症和手术创伤。内固定物采用钛合金制成，具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，可于术后复查。CT 、MRI 。达到一期手术完成病灶清除、解除脊髓压力、植骨、稳定脊柱、矫正畸形的外科治疗目的，疗效显著。然而部分学者对结核病灶局部做内固定持保留态度，担心在病灶局部植入内固定物后，有可能产生异物反应，造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象。

5. 前路病灶清除、钛网植骨、内固定术

除具有前路病灶清除、植骨、内固定术的优点外，钛网本身有良好的支撑作用，防止塌陷。另外钛网内植入的为自体松质骨，可以缩短融合时间。但是依然有内植物加剧病灶蔓延的顾虑，同时增加了医疗费用。

6. 经皮病灶清除、局部化疗术

有文献报告经皮病灶清除、局部化疗可以迅速遏制脊柱结核病情发展，与病灶清除术相比从手术时间、出血量、复发率、全身化疗的时间方面均有明显的优势。对于不合并严重脊柱畸形和神经症状的脊柱结核患者，应该首选经皮病灶清除局部化疗。然而由于结核病灶形成寒性脓肿和死骨的特点，此种方法应有待于长期随访的结果，应谨慎使用。

7. 同种异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，前路或者前后路联合内固定术

有文献报告脊柱结核手术中使用异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，并行前路或者前后路联合内固定术，没有增加手术伤口非特异感染的感染率，并可观察到骨生

长的现象，因此异体冷冻干燥松质骨在脊柱结核手术中的应用是安全的。但随访时间过短，应谨慎使用。

六、脊柱结核畸形愈合、后突畸形的矫形治疗

1. 前路切除后突畸形愈合的骨质，解除脊髓压迫、植骨、内固定术。

2. 前路病灶清除和脊髓减压，截骨术和软组织松解植骨、内固定术；同时或分期后方多平面截骨术、椎弓根内固定及植骨融合。

七、病例讨论

脊柱肿瘤的辅助诊断和治疗技术

刘晓光

北京大学第三医院骨科100083

脊柱肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤、肿瘤样病变以及滑膜肿瘤等。其发生部位涉及组成脊柱的骨骼及其附属组织（血管，神经，脂肪，脊髓等）。脊柱肿瘤的发生率在全身骨肿瘤中占 3.4 ～8.8% ，虽比其它系统的肿瘤发病率低，但其临床病理及影像学表现却复杂而多变。治疗上以手术治疗为主，但是因脊柱本身结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、外周神经组织密切相临，也甚为棘手。所以对辅助的诊断和治疗技术进行深入研究十分必要。

一、CT 、MRI 、骨扫描技术

CT 机在临床的应用，脊柱肿瘤的诊断率有了明显提高，分为溶骨性改变，混合性改变和成骨性改变。它弥补了普通X 光片的不足，能清晰显示X 线片不能显示的或显示不清楚的微小骨破坏病灶，对椎弓根，关节突，横突，棘突，椎板等附件病灶的显示更显优点，避免结构间重叠。更能清晰显示肿瘤侵犯椎管内外组织

的情况，尤其是结合静脉增强扫描，阳性对比剂脊髓造影（CTM ），矢状或冠状位重建等，使脊柱肿瘤的诊断及鉴别诊断有了明显提高。

核素骨显像在脊柱肿瘤的早期诊断中有重要价值。应用TC — MDP 为骨显像剂，对于脊柱肿瘤的阳性检出率高，方法简单，尤其在脊柱转移癌的早期诊断中最重要价值。核素骨显像虽然灵敏度高，但特异性差，骨组织的其它病损，如炎症、骨折以及代谢性病变都可引起核素异常浓聚。

核磁共振是检查脊柱肿瘤非常敏感的手段，它可以在核素骨显像发现异常之时或之前就会发现病灶。可以在多方向成像显示肿瘤对脊柱的破坏，无骨伪影的干扰，特别是显示肿瘤侵犯椎管及周围软组织的情况及其与周围的关系有独到之处，此点尤其在确立手术切除范围时重要，可以显示背柱全长，避免漏诊远隔的其它肿瘤病灶，尤其是采用抑脂技术及Gd-DTP A 静脉增强扫描，对肿瘤更显示较好的诊断作用。但是依然有特异性差，对各种脊柱肿瘤的定性诊断缺少典型的特征，除血管瘤有典型的表现外，其它肿瘤的诊断，其T1 、T2 相的信号有时不具备特征性，尤其是合并病理骨折，出血坏死时将更难以做出定性诊断，有待进一步探讨。

二、脊柱肿瘤术前CT 监测下经皮穿刺活检

北医三院自1996 年 1 月～2002 年10 月共352 例脊柱破坏疑诊为脊柱肿瘤的患者采用CT 监测下经皮穿刺活检的方法获得病理诊断，病变范围自C1 ～S4 ，包括颈椎155 例（寰枢椎39 例）、胸椎101 例、腰椎81 例、骶椎17 例，病变部位包括脊椎各个部位，依病变的部位设计穿刺路径，穿刺针的选用依病变中骨性成分的含量确定，CT 监测下进行取材。经穿刺诊为结核 4 9 例，转移瘤112 例，脊柱原发恶性肿瘤71 例。脊柱良性肿瘤56 例，肿瘤样病变22 例，化脓性感染8 例，骨质疏松病理骨折后骨修复改变12 例，Paget,s 氏病 3 例，其他19 例。活检阳性率9 5.17% ，手术137 例，手术后病理证实活检符合率95.26% 。平均随访27 个月，活检的准确率为93.75%(330 ／352) 。无并发症发生。CT 监测下脊柱肿瘤经皮穿刺活检是脊柱肿瘤术前明确诊断的最有效方法，安全、准确率高、费用低，对制定脊柱肿瘤的综合治疗方案起重要的作用。

三、脊柱肿瘤的血管栓塞和放、化疗技术

对脊柱肿瘤的治疗应采取积极的态度，根据术前的定性诊断，在脊柱肿瘤的治疗上除争取手术外，同时辅以放、化疗，能不同程度的解除患者的疼痛，有些能完全缓解，延长生命，提高生活质量。更有一些对放、化疗敏感的病例仅依靠放、化疗就能达到治疗的目的。手术前放疗还可以帮助减少术中的出血，降低手术的难度，同时减少术后肿瘤的复发。

颈椎肿瘤侵及椎动脉时要常规做血管造影或MRA 检查，根据肿瘤性质，估计手术中的出血量，决定是否采用术前肿瘤供血血管栓塞，通过肿瘤供血血管栓塞可以减少术中的出血，降低手术的难度，保证手术的顺利完成。

四、放射性粒子植入近距离治疗脊柱肿瘤

北医三院自2002.10 ～2004.6 共13 例脊柱肿瘤患者，男9 例，女 4 例，年龄35 ～82 岁。先行CT 监测下经皮穿刺活检，获得明确病理诊断，经过临床综合评估，不宜采用手术治疗的而又对放疗敏感的患者采用植入放射性粒子I 粒子近距离照射治疗可以延长生命、缓解疼痛、保持生活质量、防止并发症。此种方法与外照射相比较具有放射作用时间长、放射源集中、能作用于肿瘤细胞的DNA 合成期，并发症少等，同时减少患者的移动、方便家属等优点，是治疗晚期脊柱肿瘤的一种新方法，国内外尚无报告。手术中 C 臂机透视穿刺植入 2 例：C2 肝癌转移、S2 － 3 脊索瘤；CT 监测下经皮穿刺植入11 例：T11 、L4 子宫内膜癌各一例、T8 腺癌转移、T10 软骨肉瘤、L2 膀胱癌转移、S1 鼻咽癌转移、T3 、 4 鳞癌转移、L1 、 2 、T10 肝癌转移各一例、L1 、 2 副神经节瘤、T2 甲状腺癌转移。术后 4 ～11 天起效，疼痛缓解9 ／13 ，减轻 4 ／13 ，疗效持续 3 ～19 月。3 例肿瘤生长（复发）得到抑制。C2 、T10 肝癌转移于术后 3 、9 月死于肝衰，T8 腺癌转移术后 6 月死于肺转移，其他10 例至今存活。术中无并发症，随访无放射性脊髓神经病发生。

五、病例讨论

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/w16l.html