电力建设工程监理基本表式(2009)

电力建设工程监理基本表式

——建设工程监理规范DL/T5434-2009（附录A）

电力建设工程监理基本表式

1、《电力建设工程监理基本表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。

2、《电力建设工程监理基本形式》适用于所有的电力建设工程。

3、《电力建设工程监理基本表式》共分四大类：A表类（承包单位用表）23个表式、B表（监理单位用表）5个表式、C表类（设计单位用表）3个表式、D表类（各方通用表）2个表式。

4、说明。

4.1、盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。

4.2、监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构审查意见采用手写方式。

4.3、姓名及其日期签署：采用手写方式。

电力建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1 工程开工报审表 表A.2 工程复工申请表

表A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 表A.4 方案报审表 表A.5 分包单位资格报审表

表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工作/特种作业人员） 表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 表A.10 主要测量计算器具/实验设备检验报审表 表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 表A.13 主要设备开箱申请表 表A.14 验收申请表 表A.15 中间交付验收交接表 表A.16 计划/调整计划报审表 表A.17 费用索赔申请表 表A.18 监理工程师通知回复单 表A.19 工程款支付申请表 表A.20 工期变更报审表

表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知表

表A.22 设备/材料缺陷处理报验表 表A.23 工程竣工报验单 表A.24管理体系报审表

附件：大体积混凝土施工通知单（参考）

B类表（监理单位用表）

表B.1 监理工作联系单 表B.2 监理工程师通知单 表B.3 工程暂停令

表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 表B.5 旁站监理记录表

表B.6工程进度一级网络计划报审表 表B.7监理文件报审表

表B.8 工程质量中间验收申请表 表B.9工程竣工预验收申请表 表B.10工程监理费付款报审表 附件： 会议纪要 监理月报 项目监理大事记 发出文件记录表 接收文件记录表 工程平行检验记录

C类表（设计单位用表）

表C.1 图纸交付计划报审表 表C.2 设计文件报验表 表C.3 设计变更通知单报验表

D类表（通用表）

表D.1 工程联系单 表D.2 工程变更申请单

表A.1 工程开工报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 □ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； □ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； □ 施工图已会检； □ 技术交底已进行； □ 质量验收及评定项目划分表已报审； □ 工程控制网测量/线路复测资料已审核； □ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； □ 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； □ 本工程的施工人力和机械已进场； □ 物资、材料准备能满足连续施工的需要； □ 计量器具、仪表经法定单位检验合格； □ 分包单位资格审查文件已报审； □ 试验（检测）单位资质审查文件已报审； □ 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。 2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。 3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。

表A.2 工程复工申请表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现在已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3 施工组织设计报审表

（项目管理实施规划）

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.4 方案报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.5 分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 合 计 工程量 拟分包工程 合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.6 单位资质报审表

（试验检查单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件： □本工程的试验项目及其要求。 □实验室的资质证明文件。 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） □供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.7 人员资质报审表 （主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓 名 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 编 号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称 编 号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.11 质量验收及评定项目划分报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 工程质量验收及评定项目划分表。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12 工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 4.复试报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.13 主要设备开箱申请表

工程名称： 编号： 工程名称 合同编号 致： 项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 负 责 人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.14 验收申请表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15 中间交付验收交接表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 接收单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.16 计划/调整计划报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程 计划/调整计划，请审查。 附件： 计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

2.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17 费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1.索赔的详细理由及经过说明。 2.索赔金额计算书。 3.证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18 监理工程师通知回复单

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.19 工程款支付申请表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方于 年 月 日~ 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。 附件：工程量清单及计算。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20 工期变更报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件：说明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。 附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位处理意见（章）： 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.22 设备/材料缺陷处理报验表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）： 代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.23 工程竣工报验单

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已按承包合同完成了 工程，三级自检合格，请予以检查和验收。 附件：证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1. 符合/不符合我国现行法律，法规要求。 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。 3. 符合/不符合设计文件要求。 4. 符合/不符合承包合同要求。 5. 符合/不符合档案归档要求 综上所述，该工程初步验收合格/不合格。可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份

表A.24 管理体系报审表

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程 管理体系，请予审查。 附件：1、 管理体系网络图； 2、 管理制度清单。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份

附件：

大体积混凝土施工通知单

施工部位或构件名称 设计混凝土强度等级 混凝土试验室配合比 现场配合比 混凝土 坍落度 水泥厂家及品牌 水泥用量及进厂日期 碎石规格 混凝土运输及浇注方式 搅拌装置计量器校验情况 施工所用机械设备的配备及检查情况 承包单位意见： 承包单位（章）： 施工日期 混凝土 浇筑量 配合比通知单编号 水灰比 混凝土 用水量 水泥型号 外加剂名称及用量 砂子规格 工程名称： 编号：

项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：

表B.1 监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： （单位） 主题： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

表B.2 监理工程师通知单

工程名称： 编号： 致： （单位） 主题： 内容： 限 工作日内完成 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

表B.3 工程暂停令

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日起，对本工程的 部位（工序）实施暂停 施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。

表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单

工程名称： 编号： 工程名称 文件名称 文件类别 设计单位 专 业 卷册号 第 卷第 册 可研□ 初步设计□ 司令图设计□ 施工图□ 标书□ 其他□ 评 审 意 见 回 复 意 见 评审人 审核人 日 期 日 期 回复人 日 期 填报说明： 1.本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。

2.本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。 3. 本表一式 份，由建设单位、项目监理机构，设计单位各一份。

表B.5 旁站监理记录表

工程名称： 编号： 日期及气候： 旁站监理的部位和工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题 处理意见： 旁站监理结束时间： 施工地点： 备注（包括处理结果）： 承包单位： 质 检 员： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 项目监理机构： 旁站监理人员： 填报说明： 由项目监理机构填写、项目监理机构存 份。

表B.6工程进度一级网络计划报审表

工程名称： 编号： 致： （建设管理单位） 现报上我部已编制完成的本工程进度一级网络计划，请审批 附件： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 份。审定后的复印件送各有关单位。

表B.7监理文件报审表

工程名称： 编号： 致： （建设管理单位） 我方已完成 的编制，并已履行我公司内部审批手续，请审批。 附件：监理文件 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 份。 表B.8工程质量中间验收申请表

工程名称： 编号： 致： （建设管理单位） 经我项目监理部初步检查验收 工程具备 阶段中间验收条件，特申请验收。 附件：中间验收初检报告 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 份。 表B.9工程竣工预验收申请表

工程名称： 编号： 致： （建设管理单位） 由我公司监理的 工程从 年 月 日开工至 年 月 日已全部竣工。 本工程经过施工单位三级检查验收、监理初检，所检查项目全部符合设计及规程规范要求，并达到优良级标准。 特报请建设管理单位组织竣工预验收。 附件：1、监理初步竣工验收报告 2、施工单位申请竣工报告 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 份。 表B.10工程监理费付款报审表

工程名称： 编号： 致： （建设管理单位） 根据监理合同要求，现申请支付 年 季工程监理费共计 元，请予审核。 附件：1、监理费支付计算表 2、当期大事记 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 份。

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