莫旗义务教育均衡发展随班就读档案建设表格

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义务教育均衡发展一个班多少学生推荐度：
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莫旗第*小学义务教育均衡发展档案卷内文件目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 文件名称归档日期页号备注

教研人员、专兼职教师名单

C11-6

序号

教师姓名出生年月性别民族所教班级何时何地参加过培训职务联系电话 C11—7

盲、聋哑、弱智儿少义务教育入学情况

适龄残疾儿少人数单位名称编号总人数甲合计乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 盲 2 聋哑弱智免学缓学应入学 3 4 5 6 7 计 8 适龄 9 入学情况不及龄和超龄 10 已毕业的适龄人数 11 适龄人口入学率% 12 毛入学率% 13 15 附注：1、当地特殊教育学校实行年制，适龄人口是指年9月至年8月出生的儿童少年。 2、本表一式两份，单位留存1份，上报1份。 4、1=2+3+4 3、计算公式：（7）=（1）-（5）-（6）；（12）=（9）+（11）/（7）×100%；（13）＝（8）+（11）/（1）×100%

C11-8

残疾少年儿童入学花名册

学校：填报时间：年月日

序号学生姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 出生年月性别民族残疾类别入学时间学校、年级、班级班主任家长姓名住址联系电话附注：本表一式两份，单位留存1份，上报1份。

C11--9

随班就读儿童少年基本信息表

填报学校：填报时间：

序号姓名就读班级性别出生年月残疾类型是否已接受过特殊教育详细家庭住址家长姓名联系电话

C12—3（3）

随班就读学生辅导教师登记表

姓名出生年月学校名称学校地址聘用性质校长姓名随读学生姓名性别民族性别学历邮编民族教龄照片公办□ 民办□ 代课□ 出生年月推荐单位随读学生所在学校校长签字：（公章）年月日审批单位（）旗市区教育局年月日

C12—3（4）

随班就读（送教上门）特教理论学习笔记

学习时间学习题目学习教师学习内容学习心得

C12-4（1）

随班就读（送教上门）学生档案

学校：班级：学生姓名：辅导教师：

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

一、学生基本资料

姓名性别出生年月残疾等级文化程度文化程度年龄入学前由谁看护残疾类别身体健康状况就读学校父亲姓名家庭情况母亲姓名家庭住址及联系电话经济状况就读班级工作单位及电话工作单位及电话学生基本情况描述医院诊断证明（可粘贴）

二、学生背景资料

母孕期母孕期服药史母孕期情绪母孕期营养母孕期反映学生发育史及既往病史学生发育史及既往病史母分娩年龄分娩过程喂养情况健康、不健康、病名：无、偶尔、经常。药名：好、一般、不好好、一般、差重、一般、轻母分娩季节冬季足月顺产、早产、难产、吸产、钳产、剖腹产窒息（时间）：过月产（时间）：双胞胎（同、异性）母乳：开始说话年龄：开始站立年龄：行为表现情况开始走路年龄：开始自理大小便年龄：行为问题表现自卑、退缩、攻击、多动、多疑（包括父母、兄弟姐妹、祖父母、叔伯、姑姨、外祖父母） 1、遗传性疾病表现在那几代人：病名： 2、精神分裂症：谁： 3、智力障碍：谁： 4、家族中是否有近亲结婚，那一代 5、其他疾病：谁 1、高烧：岁 2、头外伤：岁 3、癫痫：岁 4、药物中毒：岁 5、其他：诊断医院：诊断时间：治疗史：家庭病史本人病史

三、学生现状能力分析

领域现状分析运动能力生活自理沟通能力认知能力社会交往能力

四、综合结果分析

学生现状综合分析障碍类别及程度成因学习的优劣与障碍障碍的影响特殊对策与措施教育重点

C12—4（2）

---- 学年度第学期

随班就读（送教上门）学生个别化教学计划

学校名称学生姓名教师姓名

1．随班就读学生综合分析表

一、基本资料学生姓名家庭住址父亲姓名母亲姓名主要监护人职业职业职业联系电话联系电话联系电话性别出生日期邮政编码班主任出生地就读学校年级班级二、家庭生活及学习环境父母兄/弟姐/妹主要家庭成□大学以上员及文化程□初高中度 □初中以下 □大学以上 □大学以上 □大学以上 □大学以上 □初高中 □初高中 □初高中 □初高中 □初中以下 □初中以下 □初中以下 □初中以下居住条件 □与父母住一屋 □有独立寝室 □有起居室 □有独立客厅 □有阳台 □有独立餐厅 □有学习空间 □有自己的活动空间住房类型： □平房 □楼房第层 □其他居住居住小环境： □绿地 □休闲地 □临街 □其他环境居住大环境： □市区 □城郊 □农村 □其他社区绿化健身设施环境医疗超市其他当孩子出现以下情况时家长用什么方法家长孩子发脾气时孩子愿望达不到时教养态度孩子不主动做家务时孩子不听大人话时孩子说谎时孩子与他人有矛盾时邻里关系 □友好 □一般 □不友好必要时 □可以得到帮助 □不易得到帮助 □无法得到帮助 □熟悉 □不熟悉学习（班级）环境班级气氛人际关系（简述班风以及对该生的接纳态度等）（简述该生与教师、同学和朋友关系等）三、身心健康情况一般病史身体健康服药情况特殊服务需求无 □求知欲较低，对学习兴趣不高学习动机 □有一定求知欲，依赖性强 □学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲较高，能积极参与教学活动 □丢三落四、无规矩，不能完成作业学习 □有一些学习习惯，但欠系统 □有一定的学习习惯，但潦草、正确率低 □有良好的学习习惯，能预习和复习学习参与学习品质 □放弃回避学习中的困难、挫折 □辅助下能面对、克服困难 □在陪伴下能克服困难 □能独立克服困难，正确面对挫折 □不当众说话，提问也不回应 □能被动回答老师的问题 □能主动举手发言和参与小组讨论 □有课上积极发言，喜欢参加各种活动。 □不能静坐，不会等候注意状态 □对感兴趣学习内容有短暂注意 □上课时大部分时间能注意听讲 □能够专注地学完一节课表达能力 □发音口齿不清，表达能力较差 □一定表达能力但欠完整 □能够表达完成的意思。 □表达能力较强，能与他人进行沟通 □不能适应班级生活，与同学无交□能在提示下理解直观、形象事物认知能力 □只能理解直观、形象事物 □有一定抽象概括能力和综合能力 □有与普通学生相同的认知能力交往能力流 □能与个别同学比较自如的交往 □愿意与他人接触，参与活动 □与同学、老师交往自如，没有明显困难（对特殊行为做客观描述、发生的频率，如单位时间内发生的次数和程度等）个性心理特征习惯特殊行为观察

四、学习情况过去学习是否受过学前教育，或受过特殊教育、康复训练等：经历现在学习情况五、智力/社会适应能力测验结果摘要智力（记录总智商，并分别记录言语智商和操作智商的得分，以及测验时的观察记录）测验适应能力测验六、其它测评使用的量表名称和得到标准分或等级分数：七、个人学习风格优势学习渠道及学习偏好等：八、综合分析障碍类型障碍影响学习优势发展潜力家长期望

2．学期计划

学生姓名学科学习水平现状分析学科实施时间任课教师（基础知识水平、基本技能掌握的程度、学习态度与习惯、学科学习的特殊需要等）学期目标（针对目标，以条目形式表述）实施方法措施（评估标准、方法及结果）期终目标评估任课教师意见学生家长意见教导处意见签字：日期：年月签字：日期：年月签字：日期：年月

3．月/单元计划

学生姓名月/单元目标学科实施时间任课教师

（评估标准、方法及结果）

签字：签字：日期：日期：年年月月

签字：日期：

具体实施措施月/单元目标评估任课教师意见学生家长意见

3．月/单元计划

学生姓名月/单元目标学科实施时间任课教师

（评估标准、方法及结果）

签字：日期：年月