社会保险日常业务培训(2)

广州市社会医疗保险市级统筹知识问答

第一篇 医疗保险政策篇

一、什么是广州市社会医疗保险市级统筹？

答：广州市社会医疗保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）是指将广州市本级、花都区、番禺区、从化市和增城市社会医疗保险统筹区统一为广州市社会医疗保险市级统筹区，逐步实行全市统一的医疗保险政策、统一的医疗保险经办服务管理及医疗保险基金的统筹管理。

二、为什么要实施广州市社会医疗保险市级统筹？何时实施？

答：根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。

实施市级统筹时间为：从化市2010年11月1日，花都区2010年12月1日，增城市2011年2月1日，番禺区2011年3月1日。市级统筹后统一执行广州市市本级统筹区的城镇职工基

本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等有关市级统筹政策。

自2011年9月起花都区、番禺区和增城市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。2012年9月起，从化市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。

三、广州市有哪几种基本医疗保险制度？ 答： 城镇职工基本医保 适用人群：1.用人单位的在职职工和退休人员； 2.失业前已参加基本医疗保险，在享受失业保险待遇期间的失业人员。 城镇居民医保 适用人群：本市城镇户籍未成年人、非从业居民、老年居民； 具有本市正式学籍的在校学生。 适用人群：1.本市城镇户籍灵活就业人员； 2.用人单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。

外来从业人员医保 灵活就业人员医保 适用人群：用人单位及与之建立劳动关系的、流动性大的外来从业人员。 ※用人单位指本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位。

※灵活就业人员指以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员以及自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员。

四、基本医疗保险缴费标准是多少？

答：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、外来从

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业人员医疗保险的缴费标准如下：

类 别 缴费基数 缴费比例 职工 基本医保 单位 本单位在职职工缴费基数之和 本人上年度申报个人所得税工资 和薪金收入的月平均数 上年度广州市单位职工月平均工资 上年度广州市单位职工月平均工资 8％ 个人 2％ 灵活就业人员医保 外来从业人员医保 4％ 1.2％ ※从化、花都、增城、番禺的城镇职工基本医疗保险缴费基数下限分别从各自实施市级统筹的次月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的50%执行（2010年度暂按2008年度广州市单位职工月平均工资的50%执行）；自2011年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的55%执行；自2012年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的60%执行。灵活就业人员、外来从业人员缴费基数统一按广州市单位职工月平均工资计算。

五、城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户资金的划入及使用

是怎样的？

答：按时缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人，医疗保险管理部门每月按规定比例将个人账户资金划入为每个参保人个人建立的个人医疗帐户。个人医疗帐户可累计，可滚存，可继承。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月

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缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。在划扣门诊统筹金后，按月划入个人医疗帐户的实际比例为：

（一）35周岁以下为2％；

（二）满35周岁至45周岁以下为3％； （三）满45周岁至退休前为3.8％； （四）退休人员为4.1％。

参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：

（一）缴交社会医疗保险费。

（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

参加灵活就业人员医保及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。

六、参保人普通门诊统筹待遇是怎样的？

答：参保人按规定就医发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下标准支付：

统筹基金支付比例 人员类别 社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）其他医疗机构（含指定专科定点机构) 统筹基金 最高支付限额 — 4 —

及指定基层医疗机构 城镇职工基本医保 在职职工 65％ 退休人员 50％ 每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。 灵活就业人员 外来从业人员 55％ 40％ ※办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，从

办理异地就医手续的次月1日起分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准由普通门诊统筹金按包干方式支付普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹金将于每月18日后个人医疗帐户注资时一并划入参保人个人医疗帐户；从办理取消异地就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。

七、参保人指定慢性病门诊待遇是怎样的？

答：目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保人患有上述慢性病的，在具有相应病种诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就

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医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

八、参保人门诊特定项目待遇是怎样的？

答：参保人需开展门诊特定项目治疗的，在具备诊断资格的医疗保险定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的医疗保险定点医疗机构门诊就医，符合规定的基本医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额见下表：

起付标准 门诊特定项目类别 在职职工、灵活就业人员 退休 外来从业人员 人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员 外来从业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月） 外来从业人员（元/月） 共付段统筹基金 支付比例 基金每月最高支付限额 急诊留观 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 重型β地中海贫血治疗 1600元/ 社保年度 800元/ 社保年度 无 与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致 6000 5500 3000 4800 4400 2400 — 6 —

血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 家庭病床 400元/期 280元/期 5000 80% 64% 3500 4000 2800 与参保人在一级定点200元/期 医疗机构住院的支付比例一致 *最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

*可设立家庭病床服务的病种范围如下：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留臵导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

九、参保人住院待遇是怎样的？

答：参保人可到本市任何一间医疗保险定点医疗机构住院治疗，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

（一）起付标准

参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下标准确定：

类别 职工医保 在职职工 一级医院 400元 二级医院 800元 三级医院 1600元 — 7 —

退休人员 灵活就业人员医保 外来从业人员医保 280元 400元 200元 560元 800元 400元 1120元 1600元 800元 ※起付标准：是指在医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。

※患精神病的参保人员在指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

（二）共付段基金支付比例

参保人住院基本医疗费用共付段，统筹基金按以下比例支付：

基金支付比例 类别 一级 医院 职工医保 在职职工 退休人员 90％ 二级 医院 85％ 三级 医院 80％ 个人支付比例 一级 医院 10％ 7％ 10％ 28％ 二级 医院 15％ 三级 医院 20％ 93％ 89.5％ 86％ 90％ 72％ 85％ 68％ 80％ 64％ 10.5％ 14％ 15％ 32％ 20％ 36％ 灵活就业人员医保 外来从业人员医保 ※基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）。

第二篇 就医及管理篇

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十、医疗保险卡使用有何规定？

答：市级统筹后，参保人继续使用原来的医保卡。医保卡使用有以下规定：

（一）医疗保险卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，必须妥善保管。

（二）参保人到医疗保险定点医疗机构就医或到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，家属或其他陪同人员应当在入院3日内补办相关手续。

（三）医疗保险卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行辖区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到医疗保险定点医疗机构按规定办理就医手续。

十一、市级统筹后，参保人能否直接在广州市的医疗保险定点医药机构就医、结算？

答：可以。市级统筹后，参保人凭医保就医凭证，在纳入市级统筹的医疗保险定点医、药机构就医发生的医疗费用，属于医疗保险金支付的，直接在定点医、药机构结算。随着从化市、花都区、增城市、番禺区逐步纳入市级统筹范围，参保人将可在这

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些区域内更多的定点医、药机构直接就医及结算。

十二、参保人享受普通门诊统筹待遇需要办理什么手续？ 答：参保人应当在本市医疗保险定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为个人享受门诊统筹待遇的选定医疗机构。具体方式如下：

参保人首次申办门诊选点的，凭参保人医疗保险卡在定点医疗机构领取《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》如实填写并贴上小一寸照片一张后贴于门诊病历上，定点医疗机构同时在医疗保险信息系统上为参保人办理选点及确认手续（参保人欠缴医保费期间不予办理选点手续）按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》，具体要求可到定点医疗机构前台或医保办咨询。

一个社保年度内已选定普通门诊统筹定点医疗机构的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构申请办理变更手续。

在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。 十三、市级统筹后，确诊与登记门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的手续如何办理？

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答：新确诊与登记门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的，一般情况下只需到本市指定医疗机构办理，无需亲临医保经办机构。办理流程如下：由医院主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》）或《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》（以下简称《登记表》），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将《证明书》或《登记表》内容录入医疗保险信息系统。

市级统筹后，原已确诊并登记门诊指定慢性病或门诊特定项目（指市级统筹后的门慢、门特项目）的参保人，无需重新办理登记手续，将直接继续享受原有门诊指定慢性病或门诊特定项目待遇。

十四、市级统筹后，参保人如何办理医疗费用零星报销手续？

答：原各独立统筹区参保人在纳入市级统筹前（按各独立统筹区实施时间）发生的符合零星报销范围的医疗费用，需在各相应独立统筹区医保经办机构按原办法及待遇标准办理零星报销；在市级统筹后发生的符合零星报销范围的医疗费用，可按照广州市关于零星报销的规定，在已实施市级统筹范围内任一医保经办机构办理零星报销手续。

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广州市劳动保障信息网址：http://www.gzlss.gov.cn 广州医保管理网网址：http://www. gzyb.net 劳动保障电话咨询服务中心号码：12333。

广州市医疗保险服务管理局编印二〇一〇年十一月

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