关于修订临床路径实施方案的通知

关于修订《医院临床路径实施方案》的通知

各临床科室：

为规范诊疗行为，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》(卫医政发[2009]116号)和《卫生部关于印发〈临床路径管理指导原则(试行)〉的通知》(卫医管发[2009]99号)精神及相关要求，结合我院工作实际，特修订我中心临床路径管理实施方案(暂行)，具体如下：

一、实施目标

1．在我中心6个专业初步进行12个病种的临床路径试点管理，探索建立并不断完善适合我院实际情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进方法。

2．通过临床路径的开展，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，缩短住院天数，减轻患者负担。

二、组织管理

成立临床路径组织管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，明确其职责(见附件1)。医务处负责具体组织实施。

三、临床路径的开发与修订

（一）选择实施临床路径病种遵循的原则 1、常见病、多发病

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、结合医疗工作实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

（二）临床路径诊疗项目

1、医嘱类项目。应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

2、非医嘱类项目。包括健康教育指导和心理支持等。 （三）临床路径制定的原则

1、临床路径的设计应有充足的医学文献论证支持； 2、遵循循证医学的原则，循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识；

3、临床路径的制定过程必须体现多科合作，强调团队精神；

4、临床路径的设计必须充分发挥科室所有医护人员的集体智慧

5、临床路径标准应当具有先进性、科学性和可操作性； 6、临床路径要体现出医护人员的人文关怀； 7、注重服务成本和经费的控制； 8、按计划工作的原则；

9、重视关键环节和步骤的控制；

10、必须重视执行过程中的变异，及时进行调整。 (四)临床路径文本的制定

医师临床路径表：确定疾病标准诊疗流程需要的时间和预期结果，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。医师临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格形式罗列出来。

四、临床路径的实施

（一）实施临床路径的必备条件 1、具备以病人为中心的服务标准；

2、临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

3、相关科室有良好的流程管理文本和训练； 4、关键环节具有质控保障；

5、具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。（警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。此时应及时向实施小组长报告，决定是否继续或退出路径管理。实施小组制定该专业临床路径在实施过程中可能发生的紧急情况警告值。）

（二）临床路径的培训

临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

1、临床路径基本理论、管理方法和相关制度； 2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 （三）临床路径实施流程

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。进入临床路径的患

者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；

2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师临床路径表开具诊疗项目，对入径患者履行知情告知同意(附件4),介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5、医师临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（四）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径

1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4、其他严重影响临床路径实施的情况。 （五）变异的处理

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。

3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论，必要时退出路径。

5、沟通。按临床路径诊疗的患者在诊疗过程中发生变异时，如手术中医师发现病情有与路径病种不相符或需更改术式等变异情况时，需立即告知患者或其家属，并同患者签写医患沟通记录单。

五、临床路径评价与改进

（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报领导小组。领导小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小

附件5：

参加（ ）临床路径知情同意书

姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号：

临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，其目的主要是在治疗病人上尽量减少不必要的差异。帮助医师有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！

医师签名： 患者签名： 年 月 日

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