IDSA-CAP指南中文

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美国传染病协会/美国胸科学会成人社区获得性肺炎的诊治指南

实施摘要

如何改善成人社区获得性肺炎患者的治疗效果是许多医疗机构关注的焦点。部分医疗机构已经制定出关于CAP的治疗指南。其中应用最广泛的是美国传染病协会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）的治疗指南。这两个机构的治疗指南有所差异，为统一标准，IDSA和ATS联合成立了一个委员会，以制定标准统一的CAP治疗指南。

此治疗指南最初主要是供急诊科医生、住院医生、初级医护人员使用；但是，大量的文献研究显示，此指南也适用于专科医生初始会诊治疗。该指南与日前发表的卫生保健院相关性肺炎(health care- associated pneumonia，HCAP)的指南有很大一部分是重叠的。对长期卧床的老年肺炎患者和需要长期护理的易感人群，在流行病学上属于医院获得性肺炎，应按照HCAP指南进行治疗。但是，某些患者虽具备应用HCAP指南治疗的条件，但由于他们具有特殊的病原体，使用CAP指南可以取得更好的疗效。

指南的实施

1.指南的应用应适当，以提高不同病情的治疗效果和临床疗效。（强烈推荐，I级证据。） 小字：治疗指南并不总是对每种情况的患者都有效，认识到这一点非常重要。指南不能代替医生对某些特殊患者或特殊临床表现进行判断。IDSA认为，治疗指南的使用是自愿的，是否应用于临床，应由医生根据患者的个体情况决定。

由于治疗指南的不断改进，大部分证据表明CAP治疗指南已改善了临床疗效。一个增加指南依从性的综合试验设计（表2）及相关数据（表3）表明了该指南的临床疗效。因此，首先要明确如何恰当使用和实施CAP治疗指南。

已证实的益处。 2.CAP治疗指南必须包括治疗过程中的各种因素，而不是某一孤立的因素。（强烈推荐，III级证据。）

3. 局部使用CAP治疗指南时应结合特殊和临床相关结果。（中度推荐，III级证据。）

医疗保健单位的选择

CAP管理中包括诊断和治疗在内的所有重要决定，都要考虑到疾病严重程度的最初评价结果。医疗保健单位的选择（例如：医院VS门诊患者，重症监护病房（intensive care unit，ICU）VS普通病房）对提高治疗的疗效很重要。

入院评估 4.对病情严重程度进行评分，例如CURB-65标准（意识不清、尿毒症、呼吸频率、低血压、年龄≥65岁，即：confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age 65 years or greater的首字缩写），或预后模型，如肺炎严重程度指数（Pneumonia Severity Index ，PSI)来鉴别患者是否可以在门诊进行治疗。(强烈推荐：I级证据。)

5.医生对客观标准和评分进行主观性补充，包括口服药物的安全性及可靠性，患者在门诊进行治疗的可行性。（强烈推荐：II级证据。）

6.CURB-65评分≥2的患者，应给予更为有效的治疗-即住院治疗或在适当及可行的情况下，进行更为积极的家庭卫生保健所治疗服务-这通常是合理的。（中度推荐：III级证据。）

医生常把一些在门诊可以得到良好治疗效果的患者和通常更愿意在门诊进行治疗的患者收住院。CURB评分或PSI等一些客观评分，可以帮助医生判断那些患者适宜在门诊接受

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治疗，但应用这些评分标准时，还要考虑一些其它因素，可由医生自行调整，如口服药物的安全性、可靠性以及患者在门诊治疗的可行性。

是否住入ICU 7.对于需要使用血管升压药物的感染性休克患者和需要进行气管插管、机械性通气的急性呼吸衰竭患者，直接收入ICU（强烈推荐：II级证据）。

8.符合三项重症CAP次要标准的患者，推荐直接收入ICU或进行严密监测（见表4）（中度推荐：II级证据）。

一些研究中发现，CAP患者住院后最初的24至48个小时内进入ICU病房的比例较高。这些患者的死亡率及发生率比那些直接收入ICU的患者更高。ICU资源在许多医院都非常紧缺，要想区分出那些没有必要在ICU中进行治疗的CAP患者也是一大难题。遗憾的是，目前还没有公布统一的标准区分上述患者和那些必须收住ICU治疗的患者。尽管保留了原有的ATS标准，现有治疗指南在个体发病率的数据基础上，又制定了新的标准。除了2个主要标准外（适用于机械通气和感染性休克），还补充制定了次要标准（呼吸频率>30次/分；PaO2/FiO2<250；多肺叶浸润；纹理紊乱；血尿素氮>20mg/dl,感染引起的白细胞减少；血小板减少；体温过低；低血压急需补液治疗）（表4）。如果患者符合至少其中3条标准，则需收住ICU进行治疗，这还需要前瞻性研究结果验证。

诊断检查

9.除了一系列提示肺炎的临床特征外，其诊断还需要胸片或其它影像技术如有肺浸润表现的支持，但并不要求有微生物学资料。（中度推荐；III级证据。）

推荐的病原学诊断检查。 10.根据临床和流行病学的线索考虑有特殊病原体感染时，还应该对社区获得性肺炎患者进行可疑病原体的检查，这有可能显著改变标准（经验的）治疗策略。（强烈推荐；II级证据。）

推荐的诊断检查仍有争议。常规的普通化验，如血和痰培养，其总体效果低且对临床治疗的积极影响很少。但是，这些培养结果主要影响患者的个体治疗，而且对研究流行病学很重要，包括根据抗生素的敏感类型以及制定治疗指导原则。 因此，制定了适宜的更彻底的诊断检查临床适应症（表格5），主要根据有2个标准：

（1）当其结果很可能改变个体抗生素治疗方案和 （2）当这项检查很可能得到最好的结果。

11.社区获得性肺炎的门诊患者的病因学常规诊断检查是任选的（中度推荐，III级证据。）

12.应收集有临床适应症（见表格5）的住院患者治疗前血液标本并培养，并收集咳出的痰标本（有痰的患者）用于染色和培养，这些检查项目对没有适应症的患者而言是任选项目。（中度推荐；I级证据。）

13.只有在获得高质量的痰标本且标本的收集、运输、和处理的都很好的情况下，才进行治疗前的痰革兰氏染色和培养。（中度推荐；II级证据。）

14.根据上述标准定义的重症社区获得性肺炎患者至少应抽取血液标本用于培养、采集尿液进行肺炎军团杆菌和肺炎链球菌抗原检测、并收集痰液标本用于培养。对于插管的患者，可经过插管吸取痰液。（中度推荐；II级证据。）

彻底诊断检查的最明确的适应症是垂危的社区获得性肺炎患者。这样的患者至少要抽血培养和气管内插管（如已进行了气管内插管）吸痰；应考虑进行更广泛的检查，包括嗜肺军团菌和肺炎链球菌和插管患者咳出痰液的革兰氏染色和培养。对于没有临床适应症（表格5）的住院患者，这些诊断检查是任选的（如果进行这些检查也不认为是错误的）。

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抗生素治疗

经验性抗菌治疗。推荐的经验性抗生素（表格7）与之前制定的指南相比无显著性改变。

更强调对重症社区获得性肺炎推荐进行联合经验治疗。 只有1种近期上市的抗生素进入到推荐中：厄他培南,它是治疗革兰氏阴性病原体（除了铜绿假单胞菌之外）感染的住院患者的一种理想的β-内酰胺类抗生素的替代物。 目前，委员会正等待美国食品和药物管理局对泰利霉素安全性的进一步评估结果，以推荐应用泰利霉素。通常推荐应用一类抗生素而不是某一特殊的药物，除非有结论性资料明确地支持某一药物的应用。由于许多类抗生素的总体疗效仍然较好，如果使用抗菌性更强的药物将有利于降低选择耐药抗生素的危险。 门诊患者的治疗

15.既往健康且无耐药危险因素 肺炎链球菌（DRSP）感染：

A.大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素或红霉素）（强烈推荐；I级证据） B.多西环素（轻度推荐；III级证据）

16.存在合并症，如慢性心、肺、肝或肾脏疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤、无脾；免疫抑制或使用免疫抑制药物；在三个月内使用过抗生素（在这种情况下应选择另一种不同类别的药物）；或存在其它DRSP感染的危险因素：

A.氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[ 750毫克]）（强烈推荐；I级证据） B.β-内酰胺加大环内酯类（强烈推荐；I级证据）（高剂量的羟氨苄青霉素[例如, 1克，每日三次]或羟氨苄青霉素/克拉维酸[ 2克，每日二次]；替代药物包括头孢曲松、头孢泊肟、和头孢呋新500毫克每日二次]；多西环素[ II级证据]可以替代大环内酯类。）

17.高水平耐大环内酯类肺炎链球菌（MIC≥16毫克／毫升）的高发地区（＞25%）的患者，包括没有合并症的患者，推荐使用表16中的药物。（中度推荐；III级证据。） 住院患者，非ICU内治疗

18.氟喹诺酮类（强烈推荐；I级证据）

19.β-内酰胺类加大环内酯类（强烈推荐；I级证据）（推荐的β-内酰胺类药物包括头孢噻肟、头孢曲松、和氨苄青霉素；特殊患者使用厄他培南；多西环素[III级证据]可以作为大环内酯的替代药物。青霉素过敏者应用氟喹诺酮类）。

耐药率增加表明单用大环内酯类的经验治疗仅适合用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者。然而，不习惯性推荐这种单药治疗。

住院患者，ICU治疗

20.β-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素/舒巴坦）加阿奇霉素（II级证据）或氟喹诺酮类（I级证据）（强烈推荐）（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。）

21.假单胞菌属感染者使用抗肺炎球菌、假单胞菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟或美罗培南）加环丙沙星或左氧氟沙星（750毫克剂量）

或

上述β-内酰胺加氨基糖苷类和阿奇霉素 或

上述β -内酰胺加氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者可用氨曲南代替β-内酰胺类）。（中度推荐；III级证据。）

22.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染者，需加用万古霉素或利奈唑胺（中度推荐；III级证据。）

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大多数社区获得性肺炎病原体的感染通过使用推荐的经验疗法得到很好的治疗。但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌例外。这些病原体有特殊的流行病学和/或有某些特征性临床表现，所以完全根据经验使用抗生素治疗是可以的。然而，诊断性检查对这些病原体的诊断有益，如果检查结果阴性就可以及早停止经验治疗。其感染的危险因素已列入诊断检查的适应症中（表格5）。

根据流行病学情况确定的可疑病原体。 其它罕见的社区获得性肺炎病原学的危险因素见表8，推荐治疗方案见表9。

针对病原体的治疗。 23.一旦根据可靠的微生物检测方法确定了社区获得性肺炎的病原学，就应该直接针对病原体进行治疗。（中度推荐；III级证据。）

24.推荐及早使用奥塞米韦和扎那米韦治疗A型流行性感冒（在出现症状的48小时内） 25.不推荐症状出现＞48小时的非复杂性流感患者使用奥塞米韦和扎那米韦，但这些药物可以减少住院患者病毒侵入或患流感性肺炎。（中度推荐；III级证据。）

大流行性流感

26.患者有与流感相似的疾病，且在H5N1传染地区与家禽接触，应检查H5N1感染情况（中度推荐；III级证据。）

27.可疑H5N1感染的住院患者，应警惕飞沫传播和日常传染，应一直应用控制措施至H5N1传染被排除。（中度推荐；III级证据。）

28.可疑H5N1 感染的患者应该使用奥塞米韦（II级证据）和针对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌的抗菌药，是因为这两种病原体是流感住院患者继发细菌性肺炎最常见的病原体（III级证据）。（中度推荐）

第一次使用抗生素时间。 29.急诊（ED）收入病房的患者，第一次使用抗生素的时间应是其在急诊时。（中度推荐；III级证据。）

委员会认为社区获得性肺炎的住院患者应该在急诊时就接受第一次抗生素治疗，而不是指定一个特定的开始治疗时间。

从静脉注射改变为口服治疗。 30.患者血流动力学稳定且能接受口服治疗、胃肠道功能正常时，应从静脉注射改为口服治疗。（强烈推荐；II级证据。）

31.一旦患者临床情况稳定、没有其它内科问题，且对继续治疗有一个安全的环境时，就应该出院。对接受口服治疗的患者不需进行观测。（中度推荐；II级证据。）

抗生素治疗持续时间 32.社区获得性肺炎患者至少治疗５天（I级证据），治疗停止前48 - 72小时持续无发热，没有一项以上的社区获得性肺炎相关的临床不稳定因素（表格10）（II级证据）。（中度推荐。）

33.如果初始治疗没有有效的针对确定病原体或合并肺外感染，如脑膜炎或心内膜炎，治疗时间应持续的更久。（轻度推荐；III级证据。）

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其它治疗

34.社区获得性肺炎患者在充分补液后，仍持续有感染休克，应考虑持续24小时使用重组人活化蛋白C（drotrecogin α）治疗（轻度推荐；II级证据。）

35.低血压、补液治疗的重症社区获得性肺炎患者应除外肾上腺功能不全。（中度推荐；II级证据。）

36.低氧血症或呼吸窘迫的患者应进行谨慎的非侵入性通气试验，除非有严重低氧血症（PaO2 / FiO2比，＜150）和双侧肺泡浸润者要求直接插管。（中度推荐；I级证据。）

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37.双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征的患者应使用低潮气量（6cm／kg理想体重）的机械通气。（强烈推荐；I级证据。）

无反应肺炎的治疗

定义和分类。 38.推荐基于发病时间和治疗失败对治疗无反应的可能性原因进行分类（表11）（中度推荐；II级证据。）

15%的社区获得性肺炎患者对初始抗生素治疗未出现预期的治疗反应。对这些患者进行系统分类（表11）有助于确定原因。如果知道最初的微生物病原学，那么判定治疗失败的原因将更准确，所以对（表12）更具侵袭性和/或初始需要彻底诊断检查的患者列出了治疗无反应或病情恶化的危险因素（表5）。

预防措施（见表13）

39.免疫实施咨询委员会和疾病预防控制中心推荐所有年龄大于50岁者，有流感危险者，高危家庭接触者以及医疗工作者应使用灭活流感疫苗（强烈推荐；I级证据。）

40、5 - 49岁的无慢性疾病者可选择鼻内应用活的减毒疫苗，慢性疾病包括免疫缺陷、哮喘或慢性内科疾病。（强烈推荐；I级证据。）

41、病房、门诊和长期在医疗机构工作的医疗工作者每年都应该接受流感疫苗免疫接种。（强烈推荐；I级证据。）

42、最近的免疫实施咨询委员会临床指南推荐≥65岁的人群和伴有高危并发症者使用肺炎球菌多糖疫。（强烈推荐；II级证据。）

43、所有患者收入院时应对其接种疫苗情况进行评估，特别是既往患有疾病者。（中度推荐；III级证据。）

44、疫苗接种可以在出院或门诊患者中进行。（中度推荐；III级证据。）

45、应在秋季和冬季对出院或在门诊治疗的患者进行流感疫苗接种。（强烈推荐；III级证据。

46、吸烟的社区获得性肺炎住院患者应把戒烟作为治疗目标。（中度推荐；III级证据。） 47、不愿戒烟的人也应进行肺炎球菌和流感疫苗接种。（轻度推荐；III级证据。） 48、与公共卫生相关的肺炎患者应该立即报告国家或地方卫生部门。（强烈推荐；III级证据。）

49、门诊和急诊应采取手部清洁、让咳嗽患者配戴口罩等呼吸防护措施，减少呼吸系统感染的传播。（强烈推荐；III级证据。）

引言

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/vxe2.html