案例分析20则

事 故 案 例 及 分 析

航天科技集团公司六院 西安市十五号信箱

陈文辉 邮政编码:710010

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目 录

广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故 ............................................... 3 河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故 ................................... 6 广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故 ............................................. 11 甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故 ................................................. 14 江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故 .............................. 17 常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故 .................................... 22 江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故 ....... 错误！未定义书签。 南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 ......... 错误！未定义书签。 深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故 ............................ 错误！未定义书签。 宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故 ... 错误！未定义书签。 唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故 ........... 错误！未定义书签。 “6.13”特大沉船事故 ............................................... 错误！未定义书签。 “大庆62号”油轮特大火灾事故 ............................ 错误！未定义书签。 四川省黔江地区西阳县“1.16”特大交通事故 ....... 错误！未定义书签。 贵州省黔南州“10.30”特大道路交通事故 ............. 错误！未定义书签。 广东省东荣市兴业制衣厂“5.30”特大火灾事故 ... 错误！未定义书签。 辽阳市国营庆阳化工厂二分厂“2．9”特大爆炸事故错误！未定义书签。

甘肃省酒泉钢铁公司一号高炉“ 3.12”爆炸事故 .. 错误！未定义书签。 大连重型机器厂“ 2.16”特大屋盖塌落事故 .......... 错误！未定义书签。 “1.24”特大船舶相撞事故 ....................................... 错误！未定义书签。 哈尔滨亚麻厂“3．15”特大亚麻粉尘爆炸事故 .... 错误！未定义书签。 黄岛油库“8.12”特大火灾事故 ............................... 错误！未定义书签。

广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故

2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。

一、矿井基本情况

恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。

该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。

矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有1个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。 该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。 二、事故经过

2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。 经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情

况，6月3日停止了抢救工作。 三、事故性质和原因

这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。 1、事故的直接原因

由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。

2、事故的间接原因

1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。

2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。

3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。

4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制止。特别是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。

5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。

四、事故教训和防范措施

1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必

须严格建设项目的安全生产\三同时\审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。

2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。

3、加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理，另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。

4、事故调查处理必须坚持\四不放过\原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按\四不放过\原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的真正贯彻落实。

河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故

事故时间:2001-3-7

2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。

一、矿井概况

灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。 1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。 二、事故及抢救经过

2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软 ，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。

3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。

此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。

3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。

灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。

三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝

民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。

救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。 三、事故原因

1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。

2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。 3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。

4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。

5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。 6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。

7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，

违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。特别是洛阳“12.25”特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。

四、整改措施

1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。 2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。

3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。

4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。

5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。

6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。

7、认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。 ]

8、立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。

9、灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。 五、对这起事故的反思

透过这起事故，我们发现矿山安全监督管理部门也存在一定责任，尽管未受到处分，也应从中吸取教训。其一，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未加制止。其二，没有认真开展非煤矿山施工单位安全资格审查工作，致使把矿山工程发包给没有安全资格的施工单位，这一现象在灵宝泛滥成灾。其三，对灵宝市的支柱行业黄金矿山一直存在的自然通风问题，从来未加制止和整改。其四，对省经贸委年初发出的《关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知》贯彻不力。特别没有按通知要求开展通风和顶板管理安全检查，对义寺山存在的事故隐患一无所知。从客观上讲，灵宝市劳动部门安全科仅有2人，开展多项业务，矿山监督人员严重不足，无力全面开展工作。但以上不作为行为也是绝对不容发生的。由此，不难发现，机构建设和人员配备的重要性。这一问题如果在下步机构改革中得不到解决，加强监督管理将成为一句空话。

广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故

2000年10月18日上午9时50分，广西南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。

 一、选矿厂基本情况 鸿图选矿厂是由姚肇奎和姚仕明共同投资500万元建设的一家私营企业，位于南丹县大厂矿区华锡集团铜坑矿区边缘，于1998年8月开工建设，1999年6月建成投产。选矿厂选矿工艺部分由华锡集团退休工程师刘德和华锡集团车河选厂工程师王万忠2人共同设计。设计选矿能力为120吨/天，但实际日处理量为200吨/天。

 选矿厂尾矿库没有进行设计，是依照大厂矿区其它尾矿库模式建成的，没有经过有关部门和专家评审。尾矿库修筑方式是利用一条山谷构筑成山谷型上游式尾矿库。事故后验算的库容为27400米3，实际服务年限仅为1.5年。尾矿库基础坝是用石头砌筑的一道不透水坝，坝顶宽4米，地上部分高2.2米，埋入地下约4米。在工程施工结束后，只是县环保局到现场检查一下就同意投入使用。后期坝采用人工集中放矿筑子坝的冲积法筑坝，并按照县环保局提出的筑坝要求筑坝。后期坝总高9米，坝面水平长度25.5米，事故前坝高和库容已接近最终闭库数值。尾矿库坝首下方是一条东南走向的上高下低的谷地。建坝时，坝首下方有几户农民和铜坑矿基建队的10多间职工宿舍。到了1999年下半年，便陆续有外地民工在坝首下方搭建工棚。选矿厂认为不安全，曾请求政府清除。南丹县和大厂镇政府则多次组织清理。但每次清理后，民工又陆续恢复这些违章建筑。事故发生时坝下仍有50多间外来民工工棚。  二、事故经过

2000年10月18日上午9时50分，尾矿库后期坝中部底层首先垮塌，随后整个后期堆积坝全面垮塌，共冲出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，库内留存尾砂13100立方米。尾砂和库内积水直冲坝首正前方的山坡反弹回来后，再沿坝侧20米宽的山谷向下游冲去，一直冲到离坝首约700米处，其中绝大部分尾矿砂则留在坝首下方的30米范围内。事故将尾矿坝下的34间外来民工工棚和36间铜坑矿基建队的房屋冲垮和毁坏，共有28人死亡，56人受伤，其中铜坑矿基建队职工家属死亡5人，外来人员死亡23人。  三、事故性质和原因

 这是一起由于企业违规建设、违章操作，有关职能部门管理和监督不到位而

发生的重大责任事故。  1、事故的直接原因

 由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结并最终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。  2、事故的间接原因

 1)严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证；尾矿库也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。

 2)企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容太小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。同时由于库容太小，尾矿水澄清距离短，为了达到环保排放要求，库内冒险高位贮水，仅留干滩长度4米。

 3)由于是综合选矿厂，尾矿砂的平均粒径只有0.07--0.4mm。尾砂粒径过小，导致透水性差，不易固结。

 4)业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，素质低，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。

 5)安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，监管不力，没有认真把好审批关，没能及时发现隐患。

6)政府行为混乱，对安全生产领导不力，没能及时发生安全生产职责不清问题，对选厂没有实行严格的安全生产审查，对选厂缺乏规划，盲目建设。  四、事故教训和防范措施

1、要认真贯彻落实江总书记对安全生产的重要指标精神，坚持\安全第一、预防为主\的方针，牢固树立党和人民群众的利益高于一切的思想，坚决纠正片面追求经济发展，忽视安全生产的做法。把安全生产工作真正落到实处，切实保障人民群众的生命财产安全。

 2、由于非公有制经济追求利益最大化的固有特性和无主管部门性质带来的信息和专业技术指导的缺乏，导致其不能按照生产的规律和经济的特点组织生产，而采取短期化的冒险行为，降低安全要求。因此要加强对非公有制经济的监督，同时加快为非公有制经济安全生产服务的中介组织的发展。

 3、针对尾矿库事故的重大危害性和事故的隐蔽性，要规范和严格尾矿库建设项目安全生产审查机制，把住进入市场前的安全生产关，尽快改变尾矿库项目建设过程中安全生产审查的自由状态，从源头上消除隐患。

 4、规范和整顿选矿业，严格尾矿库的管理。要加强政策引导，结合经济结构调整和矿业秩序整顿，彻底取缔非法和不安全生产条件的尾矿库，同时逐步淘汰小型尾矿库，强制发展大型尾矿库进行集中选矿排放。坚决杜绝胡乱审批，盲目建厂现象。

5、深化改革，建立安全生产依法行政机制。要理顺安全生产监督管理体制，明确政府、职能部门、矿山企业各自应承担的安全生产责任，坚决纠正职能缺位、错位现象，并严格执行行政执法责任追究制。在政府对企业的行业管理责任淡化后，政府对企业的监督责任应当相应加强，更不能出现监管真空。要尽快修订和完善有关安全生产监管方面的法律法规，切实保证安全生产执法行为的严肃、合法、公正和有力。

甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故

2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡17人，重伤2人，直接经济损失188万元。 一、矿井概况

二矿区始建于1966年，1982年投产，1998年1月与原井巷公司合并成立新的二矿区。二矿区是金川公司的主力矿山。矿石储量占金川矿区总储量的76.5%，到1998年底保有地质储量29 720万吨，年出矿量220万吨。

矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段的斜坡道岔口处。 二、事故经过

 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。

卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面

下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

在事故中死亡的17人中，中国煤炭五公司第二工程处10人，浙江省苍南第三公司4人，临夏二建工程公司2人，北京中煤矿山工程公司1人。 三、事故原因

经调查确认，这是一起由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，形成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡胶微细颗粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重伤的火灾事故。主要原因是：

（一）井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。

（二）司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。 （三）施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。

（四）未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其

他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。

（五）外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。

（六）金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

四、今后防范措施建议

（一）加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。

（二）进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

（三）采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

（四）要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。

（五）加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。

江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故

2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡，2人受伤，火灾烧毁车间内部分成品及半成品，烧损一套涂层生产线，过火面积达670平方米，直接经济损失折款25万余元。 一、事故经过

2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间在生产时突然发生爆燃，并引燃车间内堆放的成品及半成品，火势迅速蔓延扩大，当班工人随即报警。18时53分，江阴消防大队接警后立即派遣3辆消防车赶赴现场；19时13分，消防车赶到现场，此时车间已是一片火海，火势正在向邻近厂房迫近，消防官兵迅速展开扑救，并向无锡消防支队请求增援。19时30分左右，江阴消防大队和无锡消防支队领导先后赶到现场，指挥灭火及救援工作。经紧急排查，认定现场还有四名职工。19时43分，进入火灾现场救援人员搜寻到两名工人，并确认已死亡；20时05分，大火被彻底扑灭；20时10分，另两名工人在火场被找到，确认也已死亡。火灾中另有两名工人受伤。 二、事故原因分析 直接原因：

据调查，该厂生产涂层布所用涂层原料主要是丙烯酸酯树脂涂层胶(供货商是吴江市兴塘化工助剂厂，主要成份为丙烯酸酯树脂和甲苯，其中甲苯含量为80—81%，经取样测定样品的开口闪点低于19℃)和958稀释剂(供货商是江阴市陆桥中心校办溶剂厂，经取样测定样品中合60%的甲苯，样品的开口闪点低于19℃)混合后的胶料。4月7日下午该车间正常生产170T涂层布，其用胶料量为每平方米布32克，布料行走速度为每分钟34米。到18时左右，开始转为生产600D涂层布，其用胶料量为每平方米布80克，布料行走速度调至为每分钟17米，至事故发生时已生产600D涂层布约650米。由于转产600D涂层布后，用胶料量大为增加，而烘箱内加热温度不变，排风量不变，因而在烘箱内的有机溶剂挥发量增大。

调查组经现场勘查、调查取证、聘请专家技术鉴定，排除了明火和电火花起火的因素。经调查分析，该涂层生产线在烘干过程中，涂布的表层涂料挥发出大量含有甲苯等可燃性混合气体(蒸气)，由于烘箱上方排风系统不能及时将烘箱内涂布表层涂料挥发出的可燃性混合气体(蒸气)排出，烘箱内充满可燃性混合气体

(蒸气)并达到了爆炸极限；另外整个涂层生产线没有有效的消静电装置，尤其卷料部分没有任何消除静电的措施，在涂布干燥后的卷取作业中，滚动摩擦的作用产生较高的静电位，并放电产生静电火花，在静电火花的引燃下，卷取端涂布的表层开始燃烧，火焰很快传播至烘箱，引爆烘箱内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。

据此，调查组认定：龙山人造革厂三分厂涂布生产线发生爆燃火灾事故的直接原因是由于生产设备缺乏必要的安全装置，没有有效的消除静电措施，排风系统不能满足工艺安全要求，以至该涂布生产线在涂层、刮料、烘干、卷料的过程中，涂布的表层及烘箱空间内充满了涂料挥发出来的可燃性混合气体(蒸气)，在涂布卷料作业过程中产生的高电位静电放电火花的引燃下，引爆烘箱内的爆炸性混合气体。 间接原因：

1、企业对化学危险物品缺乏应有的了解和认识。该企业的领导、各级干部和职工对生产中所使用的化学危险物品的成分、物理化学特性和危险性都缺乏应有的了解和认识。无知和经济利益的驱动是导致盲目蛮干、造成事故发生的一个重要原因。

2、工艺设备不符合安全要求。该企业的涂层生产经涂层、刮料、烘干、卷料等工艺过程，其涂层所用原料含有大量可燃液体，并在烘干过程中蒸发为可燃气体，该生产属于易燃易爆危险作业，因此从工艺设计、设备装置到运行管理都必须符合其危险性特点的安全生产要求。

该涂层线是97年由当时的厂长顾长法在上海塑料一厂“星期天工程师”的指导下，参照上塑一厂的钢带机的结构(上塑一厂的钢带机是仿造意大利设备)，对购买的旧设备改造制成，其设备电机均不防爆，没有有效的静电消除装置，而且排风系统不能满足工艺安全要求。

企业在97年新增涂层生产线过程中，未按国家规定申报项目，未经过“三同时”审查，以致留下严重的事故隐患。 3、企业管理比较混乱。

(1)作为大量使用化学危险物品的企业，对化学危险物品的采购、保管、领用等没有严格的规定。所购买的化学原料无危险标志、无安全标签、无安全技术说明书；企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。

(2)生产现场较为混乱。大量成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。

(3)安全管理制度不健全。作为化学危险物品使用单位没有制订严格的安全操作规程，没有建立各级安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。 综上分析，调查组认定：该事故是一起由于生产设备缺乏有效的安全装置、严重违章而造成的责任事故。

三、事故责任分析和有关责任者的处理建议

1、龙山人造革厂三分厂，企业管理混乱，安全管理制度不健全、规章制度不落实，对化学危险物品知识缺乏应有的了解，安全生产防火防爆认识不足，职工缺乏安全教育培训，生产作业现场事故隐患丛生，违反《中华人民共和国消防法》及国务院《化学危险物品安全管理条例》等法律法规。根据江阴市龙山股份制企业董事局章程和龙山人造革厂三分厂股份制企业章程，三分厂具有自主经营权，独立行使产、供、销及人财物等各项决策；企业实行厂长负责制，分厂厂长是企业的最高经营管理者，因此，三分厂厂长应对这起事故负有主要责任。建议对三分厂厂长赵颖益依法追究法律责任。

2、龙山人造革厂三分厂隶属龙山人造革厂，而龙山人造革厂对不具备法人资格的三分厂放松管理，只下达经济指标、不实施安全管理，对三分厂长期以来存在的严重违反国家有关安全防火法律法规的情况放任自流，属严重失职行为。龙山人造革厂法定代表人蒋建恩对这起事故应负有直接领导责任。建议对蒋建恩给予党内严重警告处分，并给予一定的经济处罚。

3、龙山人造革厂三分厂在建厂以及新增涂层生产线项目时，未按国家有关法律法规的规定，办理项目审批手续及“三同时”审查验收；改造制作的涂层生产设备不符合使用化学危险物品管理规定的工艺要求，留下严重的事故隐患。因此，原三分厂厂长顾长法对这起事故的发生负有不可推卸的重要责任。鉴于由顾长法任法定代表人的企业于4月9日也发生火灾事故，对顾长法的责任建议在4月9日火灾事故处理中一并追究。

4、龙山人造革厂是江阴龙山集团公司的下属企业，长期以来对所属企业没有实行安全防火责任制，没有履行主管部门的安全管理职责，属严重失职行为。江阴市龙山集团公司董事长兼总经理承泉兴对这起事故负有领导责任。建议对承泉兴给予党内警告处分。

5、根据江阴市周庄镇政府安全防火管理体系，龙山人造革厂属鸡龙山村领

导。在周庄镇政府每年下达安全防火目标管理责任书后，村委没有对下属企业实施分解落实。造成政府对企业的安全管理断层、失控，属失职行为。作为鸡龙山村安全防火第一责任人、村委主任薛纪昌对事故的发生负有领导责任。建议对薛纪昌给予党内警告处分。

6、江阴市周庄镇政府辖区内的企业在安全防火工作方面检查督促不力，安全防火管理出现漏洞，如对鸡龙山村在安全管理薄弱、安全责任不落实、事故隐患长期存在的情况未能及时发现和整改。因此，周庄镇政府长期分管工业生产的副镇长徐建中负有一定的领导责任；镇政府分管安全工作的胡仁祥副镇长、镇政府主要领导沈国兴镇长也应负有一定的领导责任。建议对徐建中给予行政警告处分；对胡仁祥、沈国兴给予通报批评。

7、向龙山人造革厂三分厂提供丙烯酸酯树脂的江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、提供958稀释剂的江阴市陆桥中心校办溶剂厂和张家港杨舍化工物资站三家厂商，均违反国务院《化学危险物品管理条例》和有关危险化学品国家标准，三家企业均无化学危险物品安全生产许可证、产品出厂时产品包装桶上没有“危险物品包装标志”，没有挂贴“危险化学品安全标签”，没有向使用单位提供“危险化学品安全技术说明书”等有关资料，因此，上述企业对龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故的发生负有一定间接责任。据此，建议江阴市有关部门对江阴市陆桥中心校办溶剂厂吊销营业执照并处以罚款，对法人代表和有关责任人依法追究相应责任。对江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、张家港杨舍化工物资站建议由省及当地有关部门依照法律法规的规定严肃处理。 四、整改意见

1、江阴市政府要责成有关部门制定全市人造革生产企业安全生产管理规范，明确人造革生产企业的生产区、生活区、仓库区必须分开，化学危险物品管理必须符合消防安全要求；涂层生产场所的电器、设备必须达到防爆要求；生产设备必须有防静电设施，并经有关部门检测合格；烘箱的排风系统必须符合工艺安全要求；生产工艺和涂层胶料的选型必须遵循“确保安全，保证质量”的原则；企业必须建立和完善安全生产管理网络和规章制度，落实各级安全生产责任制，加强干部职工的安全教育培训工作。

江阴市各级政府应组织专业技术人员和安全干部对全市的人造革生产企业及同类生产企业进行彻底检查、清理、整顿，对不符合安全生产管理规范的企业要立即停产整改，整改完毕并经检查验收方可允许生产。

2、控制源头，严格“三同时”审查制度。凡新、改、扩建人造革项目。必须按规定立项审批，领取营业执照。办理“三同时”设计审查手续，项目建成后须经验收合格方可投产。

3、龙山人造革厂必须深刻总结事故教训，并举一反三，开展安全生产整改活动、建立健全安全生产规章制度和各项安全生产操作规范，严格执行国家有关安全生产的法律法规和标准，加强职工的安全教育，各项安全生产设施设备必须符合国家规定的要求。在各项整改工作全面结束，并经有关部门检查验收通过后才可恢复生产。

4、周庄镇政府和有关部门要从事故中吸取深刻教训，举一反三，严格落实各级安全生产责任制，严格执行“三同时”审查验收制度，加强安全生产监督检查，加强对企业领导和干部职工的安全教育培训。

5、对事故责任者的处理，有关部门要坚持“三不放过”的原则，按照国家法律法规的规定，按照人事管理的权限，严肃追究有关责任人的责任。

常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故

1998年10月1日下午l时45分,常熟凯兰集团有限公司污水处理站在对清水池进行清理时发生硫化氢中毒，死亡3人。 一、事故经过：

公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m×0.6m)，邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。 二、事故原因

1、直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。

2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死

亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。 综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。 三、事故责任和处理建议

l、直接责任：按照该公司《污水处理站污水处理治理的暂行规定》，周某是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周某违反操作规程，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

2、主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐某和周某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。 3、领导责任：

＜l＞主持设备维修工程部全面工作的副主任虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对其给予行政记过处分。

＜2＞总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对其二人分别给予行政警告处分。 四、今后防范措施

l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。

2、加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。

3、加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。

4、强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。 5、企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。

6、污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。

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