创建慢病示范区问卷

焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷

【指导语】前爱的居民，我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“√”或在“ ”填写实际内容。（注意：其中未注明多选的题目均为单选。）

调查对象编码号：

一、基本情况

101.姓名： 102.联系电话：

103.性别：①男 ②女 104.您的年龄： 周岁 105．婚姻状况：

①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他 106.文化程度：

①小学及以下 ②初中 ③高中/职高/中专 ④大专/本科 ⑤硕士及以上 107.您现在的职业：

①机关、事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务人员 ④农民 ⑤军人 ⑥学生 ⑦物业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他 108．您的身高: 厘米 109．您的体重: 公斤 110. 您的腰围: 厘米

111.您目前的血压：收缩压 mmHg,舒张压 mmHg 112.您目前的血糖值：空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值 为 mmol/L

二、健康知晓

201.您之前是否患有以下疾病？

（1）高血压 ①是，收缩压 mmHg, 舒张压 mmHg ②否 ③不知道

（2）糖尿病 ①是，空腹血糖值为 mmol/L, 服糖后2小时血糖值为

mmol/L ②否 ③不知道 （3）冠心病 ①是 ②否 ③不知道 （4）脑卒中 ①是 ②否 ③不知道 （5）肿 瘤 ①是 ②否 ③不知道 （6）高脂血症 ①是 ②否 ③不知道

202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动 ②高脂、高胆固醇饮食 ③高盐饮食 ④肥胖 ⑤吸烟 ⑥酗酒 ⑦家族史 ⑧不知道

203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）

①平衡膳食 ②规律的身体活动（步行、骑自行车及锻炼等） ③不吸烟 ④不（适量饮酒） ⑤心理平衡 ⑥不知道

204.您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选） ①超重、肥胖 ②肌肉松弛无力、关节僵硬 ③心肺功能差 ④免疫功能减退 ⑤不知道

205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（此题可多选） ①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。 ②心理健康与人际关系有很大关系 ③心理健康与生理健康相互联系、相互作用

④心理问题主要靠自我调节，没必要去看心理医生。 ⑤不知道 206.高盐饮食会对健康造成影响吗？

①易引起高血压、糖尿病、心脏病等 ②不会造成影响 ③不知道 207.吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？

①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 ②会加重糖尿病 ③容易引起老年性痴呆等常见症 ④以上都可能

208.以下哪项不是预防糖尿病的措施？

①积极参加体育锻炼和体力活动 ②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 ③减肥者要节制饮食，减肥、控制体重 ④多食含糖食物 209.下列哪项措施不能有效地预防冠心病？ ①控制血压、血脂 ②多吃动物脂肪和高胆固醇食物 ③戒烟限酒 ④适量的运动 210.预防高血压的主要措施有？

①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 ②不吸烟，少饮酒，合理饮食 ③食盐宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 ④以上都是 211.预防慢性病有哪些措施？

①均衡的营养膳食 ②戒烟限酒 ③坚持运动，控制体重 ④平衡心态 ⑤以上都是

三、健康行为

301.您通常多长时间进行一次体检?

①＜6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过 302.您通常多久测量一次血压？

①＜6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过 303.您最近半年来平均每周吃早餐的情况？ ①5天及以上 ②3—4天 ③1—2天 ④基本不吃

304.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算） ①不足400克 ②400—500克 ③500克以上 ④很少吃或不吃 305.您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算） ①不足100克 ②100—200克 ③200克以上 ④基本不吃 306.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）

①不足200克 ②200—300克 ③300克以上 ④基本不吃 307．您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？

①基本不吃 ②每周2次以下 ③每周3次以上 ④每天都吃

308.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）

①不足125克 ②125—225克 ③225克以上 ④基本不吃 309.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数 人？

通常每个月吃 两盐？每个月吃 斤植物油？每个月吃 斤动物油？每个月吃 斤酱油？

310.您平时一般进行哪些身体活动？（可以多选）

①步行 ②跑步 ③打拳 ④游泳 ⑤骑自行车 ⑥球类运动 ⑦跳舞 ⑧家务 ⑨基本不锻炼

311.您平均一周从事这些身体活动几次？ ①5次以上 ②3-5次 ③1-2次 ④基本不锻炼 312.您平均每天运动大约多长时间？

①基本为0 ②少于30分钟 ③30分钟到1小时 ④1小时以上

313.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长？

①＜3小时 ②3小时— ③5小时— ④8小时以上 ⑤不清楚

314.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或积累吸烟6个月以上）

①吸，没有戒过，现在仍然在吸 ②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了 ④不吸烟

315．您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时

间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）

基本没有 ②少于1天/周 ③1-2天/周 ④3-5天/周 ⑤每天都有

316.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克） ①经常喝，属于过量饮酒 ②经常喝，不属于过量饮酒 ③偶尔喝，属于过量饮酒 ④偶尔喝，不属于过量饮酒 ⑤不喝酒 317.您认为自己的心理状况如何？

①很健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不太健康 ⑤不健康 ⑥不清楚318．近半年来，您以下哪种情绪占主导地位？

①敌对情绪 ②愉快 ③茫然 ④压抑 ⑤充满希望 ⑥焦虑 ⑦其他

四、慢性病早期发现

401.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？①是 ②否

402．过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖监测？①是 ②否

403．过去一年，您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？（此项可多选）

①宫颈癌 ②乳腺癌 ③否

404．过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？ ①是 ②否

405．免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？ （1）身高 ①是 ②否 （2）体重 ①是 ②否 （3）腰围 ①是 ②否

（4）血压 ①是 ②否 （5）血糖 ①是 ②否 （6）血脂 ①是 ②否 （7）X线检查 ①是 ②否 （8）心电图检查 ①是 ②否

五、慢性病控制及管理

501．辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？ ①是 ②否 ③不知道

502．过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？ ①是 ②否 ③不知道

503．您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性疾病管理？ ①是 ②否（回答“否”则调查结束）

504．您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？ ①是 ②否

505．您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？ ①是 ②否 ③不知道

调查到此结束，感谢您的合作与支持！

调查员签名： 调查日期：

（4）血压 ①是 ②否 （5）血糖 ①是 ②否 （6）血脂 ①是 ②否 （7）X线检查 ①是 ②否 （8）心电图检查 ①是 ②否

五、慢性病控制及管理

501．辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？ ①是 ②否 ③不知道

502．过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？ ①是 ②否 ③不知道

503．您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性疾病管理？ ①是 ②否（回答“否”则调查结束）

504．您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？ ①是 ②否

505．您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？ ①是 ②否 ③不知道

调查到此结束，感谢您的合作与支持！

调查员签名： 调查日期：

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/vvw6.html