病人整体营养状况评估表
更新时间:2023-11-15 13:55:01 阅读量: 教育文库 文档下载
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過去情況: □住院 □日間門診 □居家照顧 □安寧照顧
1. 體重變化 已往及目前體重情形: 我目前的體重約_____公斤 我的身高約______公分 六個月前我的體重大約_____公斤 一個月前我的體重大約_____公斤 在過去二個星期,我的體重是呈現: □減少(1) □沒有改變(0) □增加(0) 1. 飲食情況: 在過去幾個月來我吃食物的量與以往相比: □沒有改變(0) □比以前多 □比以前少(1) 我現在只吃: □比正常量少的一般食物(1) □一點固體食物(2) □液體食物(3) □營養補充品(3) □非常少的任何食物(4) □管灌餵食或由靜脈注射營養 Scored PG-SGA 病人整體營養狀況評估表
姓名:________________________年齡:_____歲 性別:□男 □女 病歷號碼:
1. 症狀: 過去二個星期,我有下列的問題困擾,使我無法吃的足夠:(請詳細檢察下列所有項目) □沒有飲食方面的問題(0) □沒有食慾,就是不想吃(3) □噁心(1)□嘔吐(3)□便祕(1)□腹瀉(3) □口痛(2) □口乾(1) □疼痛;何處?(3)________________ □吃起來感覺沒有味道,或味道變得奇怪(1) □有怪味困擾著我 (2) □其他(1)_____如憂鬱、牙齒、金錢方面等 4. 身體狀況: 自我評估過去幾個月來,身體狀況處於: □正常沒有任何限制(0) □與平常的我不同,但日常生活起居還能自我料理(1) □感覺不舒服,但躺在床上的時間不會長於半天(2) □只能做少數活動,大多數時間躺在床上或坐在椅子(3) □絕大多數的時間躺在床上(3)
病人簽名:
_____________________________
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以下部份請由您的醫師,護士或治療師填寫,謝謝。
5. Disease and Its Relation to Nutritional Requirements
Primary diagnosis (specify):________________________________________________________ Stage, if known___________________________________________________________________ Metabolic demand: □no stress □low stress □moderate stress □high stress
Physical: For each trait specify: 0=normal +=mild ++=moderate +++=severe
___Loss of subcutaneous fat; ___muscle wasting; ___ankle edema; ___sacral edema; ___ascites
(triceps, chest) (quadriceps, deltoids)
SGA Rating: Select one
□ A= well nourish □B= moderately (or suspected of being) malnourished □C= severely malnourished
醫師簽名:_________________ RD ND PA MD DO Other:____ 日期:___年___月___日
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