公路施工项目管理用表

北京至乌鲁木齐高速公路山西段

北京至乌鲁木齐高速公路山西段

质量保证资料编制办法

第一册 工程管理用表

京乌高速公路山西段总监办

管理用表目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

表格 编号 GL-01 GL-02 GL-03 GL-04 GL-05 GL-06 GL-07 GL-08 GL-09 GL-10 GL-11 GL-12 GL-13 GL-14 GL-15 GL-16 GL-17 GL-18 GL-19 GL-20 表 格 名 称 合同段开工申请批复单 施工组织设计报批单 专项施工方案报批单 测量成果审批单 单位、分部、分项工程划分审批单 图纸会审记录 总体进度计划报审表 月度进度计划报审表 首件工程开工申请批复单 首件工程认证审批单 分项/分部工程开工申请批复单 工程分包报审表 施工放样报告单 材料进场报验单 材料合格签认单 标准试验审批表 苗木进场报验单 施工设备进场报验单 特种作业人员进场签认单 安装设备/构配件进场报验单 页次 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

管理用表目录

序号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

表格 编号 GL-21 GL-22 GL-23 GL-24 GL-25 GL-26 GL-27 GL-28 GL-29 GL-30 GL-31 GL-32 GL-33 GL-34 GL-35 GL-36 GL-37-1 GL-37-2 GL-37-3 GL-38 表 格 名 称 检验申请批复单 中间交工证书 分项工程分期计量质量认可书 监理指令执行情况报告单 复工申请单 索赔申请单 索赔时间、金额审批表 工程缺陷责任期终止证书 工程质量事故处理报告单 工程开工令 监理指令单 工程暂时停工指令 复工指令 工程变更令 工地会议纪要 会议签到表 总监理工程师日志 驻地监理工程师日志 监理日志 旁站记录 页次 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 40 42 45

管理用表目录

序号 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 表格 编号 GL-39 GL-40-1 GL-40-2 GL-40-3 GL-40-4 GL-40-5 GL-40-6 GL-40-7 GL-40-8 GL-41 GL-42 表 格 名 称 巡视记录 公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表 公路建设项目法人工程质量责任登记表 公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表 公路建设项目设计单位工程质量责任登记表 公路建设项目施工单位工程质量责任登记表 公路建设项目监理单位工程质量责任登记表 公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表 公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表 监理月报 变更申报表 页次 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 72 - 84

GL-01

合同段开工申请批复单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 由我部承建的 高速公路 合同段K + ～K + 段 工程，根据合同要求，施工准备工作已经完毕，且《实施性总体施工组织设计》已于 年 月 日被批准，具备了总体工程开工条件，计划于 年 月 日开工， 年 月 日完工。现申请本合同段工程正式开工，请予批准。 附件：总体工程开工报告 项目经理：（盖章） 年 月 日 审 批 内 容 □临建情况 □施工组织设计 □工料机准备 □图纸及拆迁 □质保体系 □安保体系 □安全环保措施 □工地试验室建设及其验收情况 路基（路面）监理工程师意见： 桥梁监理工程师意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 隧道（交安、绿化、机电）监理工程师意见： 试验监理工程师意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 测量监理工程师意见： 安全、环保监理工程师意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表及其附件一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 1 -

GL-02

施工组织设计报批单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 由我部承担施工的 工程的实施性总体施工组织设计业已编制完毕，请予以审批。 附件：实施性施工组织设计 1、工程概况及施工特点分析； 2、施工总体目标； 3、施工准备情况（三通一平、图纸会审、测量放样、技术交底、人机材的配备等）； 4、施工方案（包括项目应急救援抢险方案、临时用电方案）； 5、施工总体进度计划（网络图／横道图）； 6、各项资源配置计划（材料、设备、人员、资金等）； 7、施工平面图设计； 8、影响工期的重点、难点、关键点工程的施工措施等； 9、质量、安全、环保等保证体系； 10、安全技术措施； 11、安全、环保应急预案。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 签字： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表一式三份，建设单位、总监办、承包人各一份。

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GL-03

专项施工方案报批单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 由我部承担施工的 工程的专项施工方案业已编制完毕，请予以审批。 附件： 专项施工方案 1、编制说明及依据 2、工程概况 3、施工计划 4、安全施工方案（包括安全验算） 5、安全保证措施 6、文明施工措施 7、劳动力计划 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 签字： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表及其附件一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 3 -

GL-04

测量成果审批单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 我部已对 工程原始基准点、基准线和基准高程（或原始地面线）进行复测，现将复测成果上报，请予以审批。 附件： 测量成果报告 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 测量监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师（盖章）： 日期： 年 月 日 测量监理工程师： 日期： 年 月 日 总监理工程师（盖章）： 日期： 年 月 日

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GL-05

单位、分部、分项工程划分审批单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 由我部承建的 工程, 单位、分部、分项的划分已完成，请予以审批。 附件：单位、分部、分项工程划分统计表 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签字： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字（盖章）： 日期： 年 月 日 本表一式三份，承包人一份，并报总监办和建设单位备案。

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GL-06

图纸会审记录

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 工程名称 开工项目桩号及部位 项次 项目 图号 存在问题 施工单位审核意见： 技术负责人：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 本表一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

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GL-07

总体进度计 划报审表

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师 ： 现提交 工程总体进度计划，请予以审查。 附件：1、总体进度计划编制说明 2、进度计划网络图 3、资金流量S曲线图 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表及其附件一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 7 -

GL-08

月度进度计划报审表

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师 ： 现提交 工程 月份进度计划，请予以审查。 附件：1、月度进度计划编制说明 2、 月份施工进度计划表 3、资金流量S曲线图 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 施工单位呈报两份，审查批复后总监办留一份，退施工单位一份。 - 8 -

月份施工进度计划表 施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： (自 年 月 日至 年 月 日止)

序号 项 目 名 称 单位 总工程量 已完成量 本月计划 工程量 比率% 上旬计划工程量 中旬计划工程量 下旬计划工程量 本月计划完成起止桩号（或地点） 备 注 承包人： 填表人： 填表日期： 年 月 日

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GL-09

首件工程开工申请批复单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 首件工程已具备开工 条件，现申请开工。 附件：_________________________首件工程开工报告 1、施工放样报验单 2、工程技术交底卡 3、安全环保交底卡 4、机械设备进场签认单 5、材料进场报验单 6、施工方案 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 施工单位呈报二份，审查批复后总监办留一份，退施工单位一份。 - 10 -

GL-10

首件工程认证审批单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 首件工程名称 施工日期 附件：首件工程认证报告 1、首件工程施工总结； 2、工程质量检验评定表； 3、监理抽检资料； 4、施工单位自检资料； 5、首件工程施工组织设计。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签字： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表及其一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

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检查日期

GL-11

分项/分部工程开工申请批复单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 开工项目： 桩 号： 计划开工日期： 计划完工日期： 施工负责人（签字）： 年 月 日 质检负责人（签字）： 年 月 日 附件：_________________________分项（分部）工程开工报告 1、分项工程概况； 2、施工方案及主要工艺； 3、质量、安全、环保措施； 4、进度计划； 5、质量控制指标及试验检测项目、频率和方法； 6、人员配备及特种作业人员进场审批单； 7、机械设备进场签认单； 8、原材料及标准试验审批表； 9、工程交底卡（技术和安全环保交底）； 10、首件工程认证审批单 11、专项施工方案（针对危险性较大的工程） 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签字： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 施工单位呈报两份，审查批复后总监办留一份，退施工单位一份。 - 12 -

GL-12

工程分包报审表

施工单位： 合同段号：

监理单位： 编 号： 分包理由： 附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 分包单位名称： 项目号 分包工程名称 合计 单位 数量 分包单位负责人： 单价 分包金额 占合同总金额 的比例（%） 分包工程开工日期： 年 月 日，完工日期： 年 月 日。 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 建设单位意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表及其附件一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

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GL-13

施工放样报告单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 根据合同要求，已完成 的施工放样工作，清单如下，请予检验。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 桩号及位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 附件： □放样记录及示意图 □放样成果自检报告 □控制桩（点）的护桩示意图 监理员意见： 签字： 日期： 年 月 日 结论： 测量监理工程师： 日期： 年 月 日 - 14 -

GL-14

材料进场报验单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致试验监理工程师 ： 下列材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1.材料出厂质量保证书 2.材料自检试验报告 试验工程师： 项目经理：（盖章） 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（使用在何工程部位） 试样来源 取样地点、日期 施工单位 试 验 试验结果 试验日期、操作人 材料预计进场日期 致（施工单位） ： 试验监理工程师 ： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 由施工单位呈报二份，签发后总监办、施工单位各留一份。

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GL-15

材料合格签认单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 材料名称 材料用途 材料批号 产 地 规格数量 试样来源 技术（设计）要求及允许值： 自检试验项目及实测值 （1） （2） （3） （4） （5） 监理抽检试验项目及实测值： （1） （2） （3） （4） （5） 试验工程师： 年 月 日 试验监理： 年 月 日 附件： 附件： 监理意见： 试验监理工程师： 年 月 日 - 16 -

GL-16

标准试验审批表

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致（试验监理工程师） 先生/女士： 经项目部试验工程师和试验监理旁站，拟用于 工程的 标准试验已完成，满足技术规范要求，现予上报，请审批。 附件: 标准试验报告和记录 试验工程师： 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 试验监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 由施工单位呈报二份，签发后总监办、施工单位各留一份。

GL-17

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苗木进场报验单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ： 下列苗木已按合同文件及设计图纸要求到达，报请验收，并准予进场。 附件：1、苗木检疫报告。 2、发货清单。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 序 号 类别 树种名称 来源 规格 根系树型 及土球 检疫 单位 进场 数量 致（承包人） ： 以上苗木，经查验 1． 序号为 的苗木符合要求，准予进场。 2．序号为 的苗木不符合要求，请更换后再报验。 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 由承包人呈报两份，签发后承包人和总监办各存一份。表中类别划分：1.常绿乔木 2.常绿灌木 3.绿篱 4.落叶乔木 5.落叶灌木 6.色块（带） 7.花卉 8.藤本植物 9.水生植物 10.竹子 11.草坪地被。

GL-18

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施工设备进场报验单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 下列施工设备已按规定要求进场，请查验签证，准予在工程中使用。 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 设备名称 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 由承包人呈报两份，签发后承包人和总监办各存一份。

GL-19

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规格型号 合同数量 进场数量 进场日期 技术状况 拟用何处

特种作业人员进场签认单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师） 下列施工人员已按规定进场，请核对，并准予在工程中进行工作，负责相应的工序。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 姓名 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 现场职务或工种 身份证号 资格证书号 进场时间 由施工单位呈报二份，签发后总监办留一份，退给施工单位一份。

GL-20

- 20 -

安装设备/构配件进场报验单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 下列安装设备已按合同规定到达，报请验收，并准予进场。 附件：1、出厂质量保证书/检测机构出具的检验报告。 2、出厂测试记录。 3、发货清单。 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 序号 设备名称 规格型号 进场数量 进场日期 拟用何处 致（承包人） ： 以上设备，经查验 2． 序号为 的设备符合要求，准予进场。 2．序号为 的设备不符合要求，请更换后再报验。 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 由承包人呈报两份，签发后承包人和总监办各存一份。

GL-21

- 21 -

检验申请批复单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 工程名称 工程项目 施工时间 桩号及部位 检验内容 要求到现场检验时间： 年 月 日 时 施工单位递交日期、时间和签字： 年 月 日 时 监理收件日期、时间和签字： 年 月 日 时 监理员意见： 签字： 年 月 日 本项目可以继续进行 质量证明附件： 专业监理工程师签字： 年 月 日 施工单位收到日期、签字： 年 月 日

GL-22

- 22 -

中间交工证书

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量） 施工单位签字 申请日期 监理接收人 监理工程师对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 驻地监理工程师签字 接收日期 日期 施工单位签字 日期

- 23 -

GL-23

分项工程分期计量质量认可书

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 分项工程名称 桩号及部位 已完工程自检结果及附件： 质检负责人： 年 月 日 分项工程总数量： 剩余工程量： 本期申请计量项目及数量： 项目经理（盖章） 年 月 日 监理验收情况及签字： 测量工程师： 年 月 日 试验工程师： 年 月 日 安全工程师： 年 月 日 结论： 驻地监理工程师：（盖章） 年 月 日 施工单位收件签字： 年 月 日 注：本表用于施工单位分项工程分期计量的项目，代替中间交工证书。

- 24 -

GL-24

监理指令执行情况报告单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 工程名称： 工程项目及现场位置： 接第 号监理指令单后， 特此报告 施工单位： 日期： 年 月 日 监理意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日

- 25 -

GL-25

复工申请单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 复工项目： 桩 号： 计划复工日期： 计划完工日期： 施工负责人（签字）： 年 月 日 质检负责人（签字）： 年 月 日 附件： 复工申请报告 项目经理：（盖章） 日期： 年 月 日 监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 用于停工或冬休后的复工申请。

- 26 -

GL-26

索赔申请单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 索赔项目： 申请依据： 证明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 总监理工程师收件日期及意见： 于 年 月 日收到。 签字： 签字： 建设单位收件日期： 年 月 日 签字： 本表及其附件一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 27 -

GL-27

索赔时间／金额审批表

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 索赔项目： 上报日期： 申报延期天数： 批准延期天数： 索赔金额和延期累计： 收件日期： 申请索赔金额： 批准索赔金额 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计 金额 天数 金额 天数 + = 金额 天数 总监理工程师； 建设单位： 附件： 本表及其附件一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 28 -

GL-28

工程缺陷责任期终止证书

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程： 检查人（单位）： 合同缺陷责任 证明签发日期 项目经理： 年 月 日 实际缺陷责任 证明签发日期 年 月 日 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字：（盖章） 日期： 年 月 日 本表一式三份，建设单位、总监办、承包人各一份。

- 29 -

GL-29

工程质量事故处理报告单

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 工程名称 事故名称 施工时间 桩 号 事故发生时间及原因： 事故性质： 造成损失： 应急措施： 施工单位： 项目经理：（盖章） 年 月 日 现场监理处理意见： 驻地监理工程师：（盖章） 年 月 日 总监办意见： 总监理工程师：（盖章） 年 月 日

- 30 -

GL-30

工程开工令

合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 致（承包人） ： 根据你合同段呈报的项目开工报告及合同通用条款第 条规定，经审核确认符合合同文件有关要求，特发此开工令。你接到开工令后，应按合同条款要求连续均衡安排施工，并提出分项工程开工报告，报驻地监理工程师审批。 总监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 本表一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 31 -

GL-31

监理指令单

编 号： 施工单位 监理单位 签发人 合同段号 监理机构 日期 年 月 日 致 ： （阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等） 请于 年 月 日前回复 抄报（送）： 签收人 日期 年 月 日 - 32 -

GL-32

工程暂时停工指令

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 停工后应做如下处理： 驻地/总监理工程师：（盖章） 年 月 日 时 施工单位： 项目经理：（盖章） 年 月 日 时 抄报（送）： 由驻地监理工程师或总监理工程师签发，承包人、总监办、建设单位各存一份。

- 33 -

GL-33

复工指令

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 复工后应做如下工作： 驻地/总监理工程师：（盖章） 年 月 日 时 施工单位： 项目经理：（盖章） 年 月 日 时 抄报（送）： - 34 -

GL-34

工程变更令

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 致（承包人） ： 下列项目发生变更，变更原因为： 变更项目 单 价 估计变更数量 估计变更金额 总监理工程师：（盖章） 日期： 年 月 日 本表一式三份，承包人、总监办和建设单位各存一份。

- 35 -

工地会议纪要

施工单位： 合同段号：

监理单位： 编 号： 时 间： 地 点： 主持人： GL-35

记录整理人： 本次会议纪要共 页，附后。 会议主要议题： 参 加 人 员 施工单位 监理单位 建设单位 其他人员 抄 送： 监理工程师： 日期： 年 月 日 承 包 人： 日期： 年 月 日

- 36 -

GL-36

会议签到表 时间 地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 工作单位 职务或职称 联系电话

- 37 -

姓名

GL-37-1

山 西 省 公 路 工 程

总监理工程师日志

项 目 名 称

监 理 单 位

监 理 合 同 段

岗 位 登 记 号

记 录 日 期 年 月 日 - 年 月 日

- 38 -

山西省公路工程总监理工程师日志

项目名称 监理合同段 记录人 日期 年 月 日 天 气 监理职务 气温 ℃至 ℃ 监理 工作 记录 工程巡视记录 需总监审批的文件记录 下发及回复情况 执行及检查情况

- 39 -

其它 监理指令（包括书面和口头指令）

GL-37-2

山 西 省 公 路 工 程

驻地监理工程师日志

项 目 名 称

监 理 单 位 监 理 合 同 段

岗 位 登 记 号 记 录 日 期 年 月 日 - 年 月 日

- 40 -

山西省公路工程驻地监理工程师日志

项目名称 监理合同段 记录人 监理职务 日期 年 月 日 天 气 气温 ℃至 ℃ 监理 工作 记录 工程巡视记录 需驻地监理工程师审批的文件记录 监理指令（包括书面和口头指令） 其它 下发及回复情况 执行及检查情况 - 41 -

GL-37-3

山 西 省 公 路 工 程

监 理 日 志

项 目 名 称

监 理 单 位

监 理 合 同 段

监 理 职 务

工 作 内 容

岗 位 登 记 号

记 录 日 期 年 月 日 - 年 月 日

- 42 -

山 西 省 公 路 工 程 监 理 日 志 项目名称 记录人 日期 年 月 日 工程部位 （名称、桩号） 工程检验情况 监理抽检情况及抽检数据 监理试验记录 - 43 -

天 气 施工内容 施工时间 ℃至 ℃ 机械设备 施工人员 （数量、名（工种、数量） 称） 监理合同段 监理职务 气温 工程进度 监理 工作 记录

材料 进场 情况 材料名称 批号 数量 产地 拟用部位 下发及回复情况 监理指令 （包括书面和 口头指令） 执行及检查情况 工程部位 检查内容 安全 监理 有无安全隐患 隐患排除情况 备注 收发文及 业主通知 记 录 - 44 -

其他

GL-38

旁 站 记 录

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 旁站监理 日 期 到场时间 质检人员 离场时间 部位或桩号 天 气 旁站工序或主要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及处理结果 - 45 -

GL-39

巡 视 记 录

施工单位： 合同段号： 监理单位： 编 号： 巡视监理 日 期 起始时间 终止时间 巡视范围、主要部位、工序 施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述 巡视人员巡检数据记录 巡视人员发现的问题及处理情况简述

- 46 -

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