高中学生家庭经济困难情况调查表附件1

附件1

高中学生家庭经济困难情况调查表

就读学校名称： 学生个人基本情况 姓名 性别 年级班别： 出生年月 入学前户口 联系电话 填表时间： 民族 入学年份 家庭成员数 □城市□县镇非农□农村 学生居民身份证号码 家庭住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码 家庭类型(单选) 姓名 □双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿 与学生关系 年龄 学生类型 □烈士子女□残疾学生□库区移民子女(可多选) □农村独生子女□双女结扎户 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况 学生家庭成员情况 影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认） 家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 家 长 或 监 护 人 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学签生章 本人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

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