民营医院“三A”评审汇报

“山西省民营医院《三A》评价汇报材料

太原安定医院

各位领导、各位评审专家: 大家上午好！

首先，我代表安定医院全体员工对各位领导、专家在百忙之中不辞辛劳莅临我院进行民营医院“三A”评审表示热烈的欢迎和衷心的感谢！这是对我院最大的关怀和鼓励，有了您们的检查指导，我坚信安定医院在各项工作将迈上更高的台阶。下面我把医院的基本情况及评审准备工作做简单汇报，敬请各位领导、专家给予指正。 一、医院基本情况介绍

太原安定医院坐落于杏花岭区，五龙口东街109号。太原安定医院是市卫生局批准的一所营利性民营综合医院。神经内科、精神科重点专业学科，主治失眠抑郁症、癫痫病等。医院占地面积约5000多平方米，其中建筑面积2528平方米，业务用房2100平方米。 科室设置及人员结构

医院目前开设普通内科、外科（门诊）、妇科（门诊）、儿科（门诊）、精神科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科（门诊）等诊疗项目。 现编制床位20张，平均每床建筑面积126.4平米，每床实用面积6.32平米， 全院现有职工53名。卫生技术人员占职工81%，其中主任医师4名，副主任医师4名，主治医师2名，医师2名，助理医师2名，医助6名，护理人员11名，药剂师3名，医技人员6名，心理咨询师3名，行政后勤

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人员10人（包括办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等）。床位与护理人员比例为：1：0.55。同时。我院配有彩色多普勒超声系统、视频脑电图仪、医用诊断X射线机、全自动生化分析仪、12道心电图、脑涨落等诊疗设备。

自建院来，安定医院一直以“一切以病人为中心”为办院理念，服务人民、奉献社会。为满足不同患者的就诊需求，医院特邀山西省人民医院以及国内神经内科、精神科、心理卫生、内科、外科、妇科、儿科、中医科等领域的顶尖专家教授来院亲临坐诊，聘请擅长管理的原山西省人民医院书记白建华担任院长，聘请原中华医学会山西神经内科专业委员会主任委员路顺义教授为病区主任。为太原安定医院提供了强势的管理保证和权威的技术支持，以科技兴院，用质量强院。

二、创建准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作

自“创建《三A》医院活动以来，我院按照省民营医院发展协会领导的有关要求，严格对照《山西省民营医院“三A”评价方案》通知等相关文件规定，把评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

1、健全组织，明确职责。医院成立了“创建《三A》医院活动”领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了《三A》医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，具体措施，做到了

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任务到科、责任到人，明确分工，不留空白。

2、积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，每周进行调度，不定期进行自查、互查、互评，对发现的问题实行“问责制”明确专人，限时解决，确保评审工作稳步推进。

3、借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，2014年2月21日，医院创建领导小组对我院评审准备工作进行了全面自查。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

4、评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把评审与日常工作有机结合起来，对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作及全面质量管理得到了持续性改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用 我院始终坚持“三个一切”（即一切为了病人，一切方便病人，一切服务于病人”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。 按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人为本，以人性化服务为总抓手，开展了医疗服务下社区

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等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，构建和谐医患关系。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，进行了实战演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。 强化全面质量管理，促进医疗质量持续性改进和提高。医院坚持质量强院，科技兴院，不断增强为患者服务的能力，以“三A”评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

（三）加强质量管理，使《三A》标准实现螺旋式上升和持续性改进 1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对十五项核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，为了方便记忆还编成了顺口溜（首诊会诊交接班，查房查对新技术，抢救用血分手术，病历讨论互沟通）并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高病历及处方书写效率及质量。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院成立了七大必备委员会（院务委员会、医疗护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、医院感染管理委员会、安全管理委员会）健全了院科个人三级质量管理组织，每季度召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，每周一由路顺义主任带领大查房每周二由路顺义主

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任组织病案讨论。了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。 3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重用药、检验、治疗等医疗服务环节的安全。积极查找医疗隐患，及早发现和预防医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、防范意识安全意识。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月两次定期开展院内继续教育讲座，分领导、分内容、分专业、分层次、分岗位进行培训，通过学术讲座、业务培训、管理知识培训、医德医风教育技术操作演练、三基三严考试、病例讨论病历展览等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环机制，大大增长了人员的知识水平，提升了员工的素质涵养。

5、加强护理管理和院感工作，改进护理质量。高度重视护理工作和院感控制工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，落实院内感染控制规定和传染病防治法，此外，我院建立了《住院患者满意度调查表》，实行了省民营医院发展协会下发的“诊疗清单”对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务提供了保障，病人满意度不断提高。

6、加强药事管理，推进临床合理用药。严格控制药品收入业务总收入的比率（45%以下），加强抗生素滥用的监管和控制，按规定报告药物不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，开展处方点评活动促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的

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