医疗质量管理与持续改进工作管理手-2015

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四） 主管部门反馈意见登记表 四 科室质量与安全管理培训记录

科室质量与安全管理小组职责

1、 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科

室质量与安全管理及持续改进相关任务。

2、 根据医院工作总体要求和安排，制定本科室质量管理计划、年

度目标和工作制度，并组织实施和落实。

3、 具有相关质量管理技能，能够用质量与安全管理核心制度、岗

位职责，操作规范与质量安全指标保障患者的安全，落实全面质量管理与改进制度。

4、 围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析

影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化医疗服务系统和流程。 5、 根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期

检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制度，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。

6、 根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及

做好各项检查的接待及准备工作。

7、 按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒

和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、

提出持续改进意见。

8、 对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。 9、 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量

管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。 10、 负责检查科室运行病历及归档病历质量，对职能部门的医疗质

量检查反馈信息及时作出改进措施。

科室质量与安全管理小组名单

（具体人数科室自定，可以增减，但必须有科主任和护长）

姓 名 张某某 陈某某 李某某 王某某 何某某 职 务 科主任 科护士长 医疗副主任 质控员 职 称 责任分配 总体部署和审核 护理质控 组织各项质控活动 落实各项质控活动 协助区长完成各项质控活动 科室质量与安全管理小组人员变更情况

姓 名 原成员 王某某 职 务 职 称 变更时间 现成员 杨某某 区长 副教授 2013年3月25日

表一 科室自查与讨论项目表

序号 1 临床科室病案质量自查 □病历书写基本规范实施情况 □对患者病情评估制度落实情况 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 □术后患者管理相关制度落实情况 □科室对检查适宜性的定期自查 术前讨论制度落实情况的自查（Ⅲ级以上手术，Ⅲ级手术由科室自行讨论是否需要术前讨论） 手术治疗计划落实情况 知情同意书落实情况 手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范落实情况（肾内科从13年下半年开始） 手术离体组织必须做病理学检查 医疗质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理的自查 相关技术操作规程和诊疗指南的自查 临床路径与单病种质量管理（填入临床路径/单病种专项工作手册） 住院时间超过30天患者管理（14年1月开始） 非计划再次手术患者管理（15年1月开始） 危急值管理（15年1月开始） 输血与合理用血管理 平均住院日管理 主要自查项目 注：以上未注明时间均从2013年开始，自查频次为：2013年半年一次，2014年、2015年每季度一次

表二 科室医疗质量持续改进记录表（示范）

科 室 自查与讨论项目 ××科室 讨论时间 2013 年 4 月 13 日 住院超过30天患者的管理与评价 存在问题 第一季度本病区住院超过30天的患者有××例，科室平均住院日×天，较上年同期延长0.5天。 长住院的主要原因： 1、×例患者为病情所需，不存在过度医疗和服务流程不合理 2、×例患者主要是由于预约时间和出报告时间延长、手术等候时间延长所致。 3、×例患者是由于非预期因素，如手术后××并发症。 4、×例患者是由于存在医疗纠纷。 1、术前检查尽量在门诊实施。 2、通过多种手段减少手术并发症的发生，如改进手术方式、术后密切观察病情、及时处理各种并发症等。 3、切实履行知情告知制度、有效沟通制度及各类医疗核心制度，防范医疗纠纷与差错的发生。 原因分析 改进措施 持续改进成效 部分手术术前检查在门诊实施；手术并发症减少；近期无医疗纠纷出现等。 （可两周后再评价，并写上评价时间。） 记录人签名：××× 2013 年 4 月 13 日 科主任签名：××× 2013 年 4 月 13 日 签名

表三 6月 科室医疗质量与安全指标（非手术科室）

项目 床位使用率 平均住院日 床位周转次数 门诊与出院诊断符合率 危重病人抢救成功率 住院时间超过30天患者的管理与评价 法定传染病报告率 运行病历质控 出院病历甲级率 医疗安全（不良）事件上报 科室目标值 85%-93% ≥95% ≥80% 100% 100% 月完成情况 与同期相比趋势 病历评分标准≥90分 （标准100分） ≥90% 不低于10件/100张床 /全院/年 临床路径管理病种入组率（进入临床路径≥50% 比例） 临床路径管理病种完成率 单病种质控网络上报例数及完成率 医院感染漏报率 医务人员手卫生依从率 医务人员洗手正确率 ≥70% 完成率100% <10% 同比上升或合理 ≥95% 注：由院感、病案室、统计室、质控科出的数据，请到相应科室索取

表三 6月 科室医疗质量与安全指标（手术科室）

项目 床位使用率 平均住院日 床位周转次数 门诊与出院诊断符合率 临床与病理诊断符合率 非计划再次手术例数 择期手术手术后并发症例数 危重病人抢救成功率 住院时间超过30天患者的管理与评价 法定传染病报告率 清洁手术切口甲级愈合率 择期手术患者术前平均住院日 运行病历质控 出院病历甲级率 医疗安全（不良）事件上报 I类切口手术预防性抗菌药物使用率 科室目标值 85%-93% ≥95% ≥90% ≥80% 100% 100% ≥97% ≤3天 月完成情况 与同期相比趋势 病历评分标准≥90 分（标准100分） ≥90% 不低于10件/100张床/全院/年 全院≤30% 临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例） ≥50% 临床路径管理病种完成率 单病种质控网络上报例数及完成率 医院感染漏报率 医务人员手卫生依从率 医务人员洗手正确率 ≥70% 完成率100% <10% 同比上升或合理 ≥95% 注：由院感、病案室、统计室、质控科出的数据，请到相应科室索取

表四 重点病种/重点手术监测指标（非手术科室可删去重点手术）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 序号 1 2 3 4 5 6 重点病种名称 充血性心力衰竭 脑出血和脑死亡 消化道出血 总例数 死亡例数 死亡率 15日内再住院例数 15日内再住院率 31日内再住院例数 31日内再住院率 平均住院日 - 平均住院费用（元） - 重点手术名称 椎板切除术或脊柱融合相关手术 胰腺切除术 食管切除术 术后非预期再手术例数 术后非预期再手术率 总例数 死亡例数 死亡率 平均住院日 平均住院费用

医疗质量持续改进记录

主管部门反馈意见登记表填写要求

1. 科室需对主管部门下发的《医疗质量持续改进通知》中有关医疗质量存在的问题进行讨论、分析原因、提出改进措施并进行持续改进，并将完成情况登记在表五《主管部门反馈意见登记表》中。 2. 主管部门需定期对该登记表进行结果追踪并记录。

3. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。

表五 主管部门反馈意见登记表（示范）

以 下 内 容 由 科 室 填 写 检查时间 2013-3-21 检查 部门 质量控制科 反馈表编号 检查 内容 是否完成 整改 主要存在问题 是 否 违反分级管理规定越级使用抗菌药物 √ 整改完成时间 2013-3-28 科主任 签名 ××× 以下内容由主管部门填写 结果追踪 已整改 检查人签名 ××× 追踪 时间 2013年4月16日 抗菌素抗菌药物合理应2013001 用检查

科室质量与安全管理培训记录

科室质量与安全管理培训记录填写要求

1. 科室质量与安全管理培训每月不少于1次，内容自定。

2. 各科室（病区）每年应进行不少于2次有关医疗卫生法律、法规的学习。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《献血法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》等。

3. 各科室（病区）每季组织不少于1次的医院规章制度学习。重点是医疗质量和医疗安全核心制度、请示报告制度、病房管理制度、院内感染管理制度、临床路径与单病种质量管理制度、抗菌药物合理应用的相关制度、医疗安全（不良）事件报告制度、各项应急预案等。

4. 各科室（病区）必须组织新来院医生、研究生、进修生，在进入本科室（病区）第一周内学习上述医院规章制度，并有针对性地学习我院的《病历书写规范实施细则》、病历质量评分标准等。 5. 每次培训情况均应认真填写，并要求参加学习人员签名确认。 6. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。

科室质量与安全管理培训记录表（示范）

注意：增加了“考核”单项 学习时间：2013 年 2 月 13 日 主持人：××× 参加人员签名：×××、×××??（各参加人员手写签名） 缺席人员：××× 学习内容:输血前评估与输血后效果评价管理制度（可记录1~2个要点） 考核：（每次抽考2~3名医务人员，并将成绩记录下来）例如×××合格，×××不合格?? 学习时间：年月日 主持人： 参加人员签名： 缺席人员： 学习内容: 考核： 地点： 地点：×××科室示教室

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