动态脑电图对昏迷病人预后的评估价值研究

目 录

一、论文

1、中英文缩写对照表 2、中文摘要 3、英文摘要 4、前言 5、材料与方法 6、结果 7、讨论 8、结论 9、附图 10、参考文献 二、综述 1、正文 2、参考文献 三、致谢

中英文缩写对照表

英文缩写 英文全称 中文全称

AEEG Ambulatory electroencephalogram 动态脑电图 EEG electroencephalogram 脑电图

GCS glasgow scale 格拉斯哥评分 E Eye opening V Verbal response M The motion response Fpz frontal pole midline point Fz frontal midline point Cz central midline point Pz pariental midline point Oz occipital midline point T3 left mid-temporal T4 right mid-temporal C3 left central C4 right central F3 left frontal F4 right frontal Fp1 left frontal pole Fp2 right frontal pole O1 left occipital 睁眼反应 言语反应 运动反应 额极中线点 额正中线 中央中线点 顶中线点 枕中线点 左中颞点 右中颞点 左中央点 右中央点 左额 右额 左额极 右额极 左枕

O2 right occipital 右枕 F7 left anterior temporal 左前颞 F8 right anterior temporal 右前颞 T5 left posterior temporal 左后颞 T6 right posterior temporal 右后颞 P3 left parietal P4 right parietal

左顶 右顶

动态脑电图对昏迷病人预后的评估价值研究

摘要

目的：分析昏迷患者的脑电图构型，及不同脑电图与昏迷程度的关系及其对昏迷预后的评估价值。

方法：采用床旁脑电图动态监测昏迷患者的脑功能、采用格拉斯哥昏迷量表评分（ＧＣＳ）对昏迷患者进行评估，观察昏迷患者随访1个月时的临床结局，对脑电图、格拉斯哥昏迷量表评分（ＧＣＳ）及随访1个月时的临床结局进行相关性分析，分析昏迷患者的脑电图构型，及不同脑电图与昏迷程度的关系及其对昏迷预后的评估价值。

结果：昏迷患者脑电图异常分级与Glasgow评分呈负相关，脑电图分级越高病人的预后越差。本研究脑电图异常包括了慢波型、α昏迷型、β-昏迷型、平坦波型及爆发-抑制型。

结论：床边脑电图监测对评估昏迷病人预后有确定价值。 关键词：床边脑电图，昏迷，预后，评估价值

STUDY ON THE EVALUATION OF THE PROGNOSIS OF COMATOSE PATIENTS VALUE OF DYNAMIC ELECTROENCEPHALOGRAM

ABSTRACT

Objective：Analysis

of EEG patterns in comatose patients, and the

relationship between the different value of EEG and coma degree and evaluation of prognosis of coma

Methods: By using bedside EEG dynamic monitoring of coma patients of

brain function, using the Glasgow Coma Scale score (GCS) to evaluate the coma patients, observe the clinical outcome of coma patients were followed up at 1 months, on EEG, Glasgow Coma Scale score (GCS) and the clinical outcome at 1 months of follow-up analysis of the correlation, analysis EEG of coma patients, and the relationship between the different value of EEG and coma degree and evaluation of prognosis of coma

Results:

Negative correlation of coma patients with abnormal EEG

classification with the Glasgow score, the higher the EEG grading prognosis patients worse. In this study, including the abnormal EEG slow wave type, alpha, beta coma coma type, flat type wave and burst suppression type

痊愈好转，3例（30%）好转但遗留有后遗症，6例（60%）死亡。本组平坦波型EEG患者病例10例, 死亡率极高，预后均差，尽管经积极治疗，仍然全部呈现死亡的结局。爆发-抑制波有2例，死亡率极高，预后均差，经治疗后均死亡。

图1 各型脑电图的死亡比例

本组昏迷病人41例，总共死亡25例，占60.98%，其中12例慢波型昏迷病人有4例，占33.33%，α-昏迷7例中死亡有3例，占42.86%，10例β昏迷死亡有6例，占60%，平坦波型及爆发-抑制波形的病人均死亡，高达100%。 2、格拉斯哥评分与脑电图的分级相关性研究

昏迷患者按照格拉斯哥评分分为十级，各自对应的脑电图分级如下图所示。结果显示不同的格拉斯哥评分对应有不同的脑电图分级，格拉斯哥评分评分越低，脑电图分级高占的比例较大；格拉斯哥评分评分越高，脑电图分级相对较低些。结果如表3所示： 表3 不同格拉斯哥评分与脑电图的分级情况

GCS3分 V级 IV级 III级 II级b 9 3 3 3 GCS4 GCS4-5 GCS5 GCS5-6 GCS6 GCS6-7 GCS7 GCS7-8 GCS8 I级 V级 I级 II级b I级 III I级 III级 II级 b I级 III级 II级a I级 III级 II级a III II级a 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 本组格拉斯哥评分为3分的病人，相对应脑电图分级为V级的有9个，IV级的有3个，III级的有3个，II级b的有3个；格拉斯哥评分为4分的病人，相对应脑电图分级为V级、I级均为1个；格拉斯哥评分4-5分，相对应脑电图分级为I级的有1个；格拉斯哥评分为5分的病人，相对应脑电图分级为II级b、I级的病人数分别为3个、1个；格拉斯哥评分为5-6分的病人，相对应脑电图分级为III级、I级的病人数分别为2个、1个；格拉斯哥评分为6分的病人，相对应脑电图分级为III级、II级b、I级的病人均为1个；格拉斯哥评分为6-7分的病人，相对应脑电图分级为III级有1个；格拉斯哥评分为7分的病人，相对应脑电图分级为II级a、I级，均为有1个；格拉斯哥评分为7-8分的病人，相对应脑电图分级为III级、II级a，分别为1个、2个；格拉斯哥评分为8分的病人，相对应脑电图分级为III级、II级a，均为1个。 3、昏迷患者脑电图分级与预后的相关性分析

本组按照张志芳Synek分级标准将昏迷患者的脑电图分级有6个级别，

其中V级和III级的人数最多，V级的死亡人数最多，随着脑电图级别的增高，死亡率亦增加。昏迷患者脑电图分级与预后的相关性结果，如表4、图2所示：

表4 脑电图分级与预后的情况评估

分级 V级

IV级 III级 II级 b II级 a I级 合计

例数 10 2 10 7 5 7 41

痊愈 0 0 1 1 0 1 3

好转但有后遗症

0 0 3 2 3 3 11

死亡 10 2 6 4 2 3 27

本组脑电图分级为V级的病人有10例，经追踪，最后结局都死亡；脑电图分级为IV级，有10例病人，10死亡；IV级有2例，2例死亡；III级有10例，痊愈有1例，好转但有后遗症3例，6例死亡；II级b有7例，1例痊愈，2例好转但有后遗症，4例死亡；II级a有5例，3例好转，2例死亡；I级有7例，1例痊愈，3例好转但有后遗症，3例死亡。 图2 不同脑电图分级的死亡率情况

各级脑电图分级不同，死亡率不同，V级、IV病人的死亡率均为100%，死亡率最高，III级、II级b、II级a、I级的死亡率分别为60%、57.14%、40%、42.86%。

4、不同疾病的脑电图分级

本组昏迷患者，昏迷原因不尽相同，其相对应的脑电图分级亦不同，结果如表5所示：

表5 不同病种的脑电图分级

一

病种

脱髓鞘性脑病？

脑梗死

冠心病、重症肺炎 AECOPD，气管切开后 冠心病，气管切开后

脑出血

可逆性后部白质脑病？癫痫持续状态

颅内感染

脑外伤，心肺复苏后 重症肺炎，先心，术后抽动

染色体病 昏迷、抽搐查因 脱髓鞘性脑病 癫痫持续状态 电击昏迷心肺复苏后 急性出血性白质脑病

例数 1 9 2 1 2 7 1 4 3 4 1 1 1 1 2 1

脑电图分级

III级

IV级（4人）、I级（4人）、IIa（1人）

III级（2人）

II级 a

V级（1人）、II级 b（1人） I级（2人）、II级 b（3人）、III级（1人）、IV级(2人)

III级

II级a级（3人）、V级（1人） IV级（1人）、V级（2人） V级（3人）、IIb（1人）

V级 V级 II级b I级 V级（2人） IIb级

本组研究中，昏迷的原因有16种病因，相对应的脑电图分级也不同。其中有1例可疑脱髓鞘性脑病，相对应脑电图分级为III级；脑梗死有9例，4例脑电图分级为IV级，4例为I级，1例为II级a；冠心病、重症肺炎有2例，脑电图分级为III级；AECOPD，气管切开后有1例，脑电图分级为II级a；冠心病，气管切开后有2例，脑电图分级为2例，1例为V级，1

例为II级 b；脑出血有7例，2例为I级，3例为II级 b，1为III级，2例为IV级；可逆性后部白质脑病？癫痫持续状态有1例，相对应脑电图分级为III级；颅内感染有4例，3例为II级a级，1例为V级；脑外伤，心肺复苏后有3例，1例为IV级，2例为V级；有4例重症肺炎，先心，术后抽动，3例为V级，1例为II级b；染色体病有1例，脑电图分级为V级；昏迷、抽搐查因、髓鞘性脑病、癫痫持续状态、急性出血性白质脑病均有1例，相对应脑电图分级分别为V级、II级b、I级；电击昏迷心肺复苏后有2例，脑电图分级为IIb级。

综述

脑电图对昏迷患者脑功能及预后的评估作用

昏迷是临床上常用的危急症状，是脑功能受损的严重阶段，昏迷是

在各种致病因素作用下，脑干网状上行激活系统或大脑皮层神经元广泛受损引起的严重意识障碍，是多种疾病发展过程的一个阶段。昏迷状态下，尤其是使用了人工呼吸机等装置的病人，若需要了解脑功能状况及预后，到目前依然没有确定哪些方法对预后的判断有很大的价值，单靠临床检查如格拉斯哥昏迷评分(GCS)和脑干反应来判断昏迷患者的脑功能状态及预后是不够的，因为这些检查但易受检查医生主观因素的影响。影像学检查如CT、MRI仅对昏迷患者的病因诊断有帮助，但对一部分患者的预后无法做出估计，故目前最有希望对昏迷患者的预后做出准确判断的可能就是床边动态脑电图。因为床边AEEG监测具有以下优点，如（1）易于操作、不干扰护理；（2）比临床观察更敏感和特异；（3）非侵入性，更加安全；（4）可阅读性好，通过计算机网络实现实时会诊；（5）可预测性好，为医疗决策提供依据。

因为昏迷程度发生变化时，脑电图最先改变，临床指标的变化滞后。脑电图在临床上有三个目的: 1、有助于昏迷病因的诊断；2、作为预后判断的一个手段；3、监测病情变化。可导致脑损伤的疾病种类很多，例如脑血管病、颅内感染及多器官功能障碍等。

各型昏迷的脑电图的产生机制如下： α昏迷产生的原因是病变损害丘脑后部的非特异性投射系统及脑干被盖网状结构, 而中脑被盖部至大脑皮层的上行通路至少有一半幸免受累，

故可维持脑电呈α波型，却不足以维持意识的清醒状态而出现的α昏迷；

α昏迷相对较少见，多见于急性缺氧性脑病、中毒及代谢性脑病等，多系由于脑损伤和脑干血液循环障碍所引起的低位脑干损伤，而皮层损伤较轻微。

β昏迷与纺锤波昏迷，多由于脑损伤和脑干血液循环障碍等引起的低位脑干损害，而皮层损害较轻微，预后相对良好。纺锤波昏迷与中脑水平的网状上行激活通路损伤有关，其脑电波的变化与意识水平有关，随着昏迷程度的变化，纺锤波昏迷的脑电波类型也会发生改变，但其病理改变如感染、脑病或广泛缺氧很难解释。纺锤波、顶尖波等睡眠图形的出现，均提示大脑半球保留一定的功能，预后较好。纺锤波昏迷的预后报道，存在反应性者预后好，无反应性者预后差。大部分有反应性的病人都存活，没有反应性的病人仅有一部分能存活下来 。在对不同原因引起的纺锤波昏迷患者行脑电图监测时给予针刺等疼痛感觉刺激，大部分纺锤波出现短暂减弱，且出现顶尖波，最后随访发现，此类患者病情好转出院。比如，神经内科常见的急性脑血管病，其纺锤波昏迷，他们的脑电大部分对对刺激有反应性，预后均较好，这可能与卒中类型(缺血和出血)以及影响卒中的因素(栓子的大小、基底动脉主干梗死的时间、受累血管和侧枝循环的开放程度)有关。如对昏迷患者给予刺激时纺锤活动暂时消失，或出现K综合波和阵发性高波幅慢波，则表明脑电图上的觉醒度增加，即使临床上无行为觉醒表现，但均提示预后相对良好。小部分则始终以睡眠纺锤波及不规则的δ波为主，无睡眠NREM—REM周期及顶尖波出现者，临床随访发现此患者均死亡。如各种睡眠图形恢复对外界刺激的反应性，则表明病情有所恢复，

反之亦然，如病情加重，昏迷进一步加深，纺锤波等睡眠图形则出现频率变慢，波形畸变，数量减少。

慢波型脑电图也是昏迷病人的脑电类型，此型意识障碍最多见。慢波型可由平坦波、纺锤波、α波变化而来, 也可以发展成平坦波, 视患者病情变化而改变。此型主要由于大脑皮层广泛性受损或脑组织实质性损害所致, 此型预后较平坦波型意识障碍为好。慢波型昏迷中脑电波的频率、指数、分布的广泛性，与意识障碍的程度有密切关系。频率较快、波幅较高提示预后较好。频率较慢、波幅越低提示昏迷的程度越深，预后较差。在脑电监测过程中如出现广泛性中、高波幅δ、θ活动或出现阵发性δ、θ活动，实际上是一种觉醒反应。节律性θ活动(IRDA)常为两侧广泛性分布，其波幅最显著的部位受年龄影响，成人波幅最高的部位一般位于额区，特别是前额极，称为额区IRDA(FIRDA)，可波及不同的部位。关于IRDA发生的原因，多见于弥漫性皮层和皮层下病变。其最终的共同通路可能是丘脑皮层相互作用的异常结果，当损毁部分丘脑背内侧核时，可引起节律性的广泛慢波活动。IRDA在昏迷患者中可见到，意识轻度改变时，可在a节律消失不久即出现，IRDA 的预后应依据病理因素决定。例如患者的意识从中度昏迷逐渐恢复至嗜睡状态，脑电波可从纺锤波演变成IRDA。如脑干大面积受损患者，最初出现无反应性的纺锤波昏迷脑电类型，虽然经历了好转的过程，其预后仍然是很差的。这也提示我们在判断此种类型的脑电在昏迷患者中的预后时，应将脑电与临床、病理相结合起来，这样判断预后可能会更为准确。因此脑电图监测为病理生理提供了较为及时、可信的脑电活动依据，可提高对昏迷患者临床预后的判断率。

发作波是具有发作波型的发作性意识障碍, 是指EEG 显示发作波而同时伴有发作性意识障碍者。

平坦波型昏迷主要表现为严重的意识障碍，对外界刺激无反应，随意活动和各种反射均消失，按病理生理过程可分为濒死性深昏迷,由于患者进入濒死期，脑电图由δ波型逐渐进入平坦波型,为预后不良的表现。另为脑部急性损伤一开始即出现深昏迷, EEG呈平坦波。去大脑皮层状态的病理改变主为大脑皮层广泛缺血缺氧，皮层细胞固缩、坏死、神经细胞轴突消失。文献指出，此类患者EEG可呈平坦型。脑电图静息电位是诊断脑死亡的其中一项客观依据。凡是颅内急剧病变, 使大脑皮层功能广泛性或脑干功能严重受损, 均可产生平坦波，且平坦波的预后极差。比如，脑死亡患者均呈深昏迷状态, 所有脑干反射均消失,对各种刺激完全没有反应, 无自主呼吸, 需呼吸机维持呼吸, 脑电图呈平坦波形。无论什么原因引起的昏迷，脑电图都有助于判断昏迷的深度和预后。严重者呈静息电位，脑电静息电位提示预后不良, 但出现一次不能诊断脑死亡, 需连续多次行脑电波监测，观察其动态变化, 并需排除周围环境因素干扰所带来的伪差。总之，如果首次EEG检查就表现为平坦波形、电静息或爆发－ 抑制波，经过一段时间治疗后，患者恢复的概率最低，预后最差。

虽然昏迷的原因不尽相同，如急性缺氧性脑病、颅脑外伤、脑血管病、颅内炎症等多种病因均可引起昏迷，国内外研究显示，动态脑电图类型与昏迷病因及预后的关系较为复杂，但其脑电图的改变还是有相似之处，动态脑电图都有助于判断昏迷的程度及预后。同时，要对昏迷行格拉斯哥评分，昏迷的评估有三个方面，三个方面的分数相加即为昏迷指数。如下表

所示：

Glasgow昏迷评定量表 检查项目 临床表现 A睁眼反应 自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 B言语反应 定向正常 应答错误 言语混乱 言语难辨 不语 C运动反应 能按指令发出动作 对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作 评分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

格拉斯哥评分法最高分为15分， 8分以下为昏迷。格拉斯哥评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

目前采用国际通用的Synek分级标准进行研究，结果发现，脑电图分级与预后严重程度呈正相关关系，随着脑电图分级的增加，昏迷患者的预后情况越严重，呈现Ⅰ级患者临床预后较好，Ⅴ级患者临床预后较差。脑电图检查结果分级与GCS、预后的相关性分析：脑电图分级与GCS评分进行相关分析，两者为负相关，且检测结果具有显著性(P<0．01)，说明脑电图分级越高，GCS越低，患者昏迷程度越深。发生脑损伤时，网状结构机能降

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